毛新雨 于敏華 唐玲玲 楊玉輝 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130033)

老年肱骨遠(yuǎn)段骨折手術(shù)內(nèi)固定治療的主要目的是獲得骨折端穩(wěn)定，然后才能允許早期開始功能練習(xí)，這是最終獲得肘關(guān)節(jié)良好的功能活動范圍的先決條件。由于老年肱骨下段的解剖形態(tài)復(fù)雜以及骨質(zhì)薄弱，造成局部應(yīng)力不平衡，缺乏初始固定穩(wěn)定性，充分的骨折固定通常是很難獲得的，內(nèi)固定失敗的例子屢見不鮮，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥率高達(dá)35%〔1，2〕，因此臨床上一直在尋求一種能夠提供高度初始穩(wěn)定的更好的骨折內(nèi)固定方法。我院從2005年1月～2009年2月應(yīng)用內(nèi)外側(cè)雙鋼板治療老年肱骨遠(yuǎn)段骨折，術(shù)后早期功能練習(xí)，骨折穩(wěn)定性良好，隨訪6個月以上，在骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)方面取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料 10例老年新鮮肱骨遠(yuǎn)段骨折患者中，男7例，女3例，年齡61～82〔平均(66±5)〕歲。其中墜落傷2例，車禍暴力損傷4例，走路摔傷4例，全部為閉合性骨折，其中1例合并前臂骨折及尺神經(jīng)損傷。均在入院24 h內(nèi)急診手術(shù)，術(shù)前拍攝正側(cè)位X線片，術(shù)中行內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定，尺神經(jīng)損傷的病人同時行尺神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 病人取仰臥位，肩關(guān)節(jié)前屈內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲位，經(jīng)后側(cè)手術(shù)入路劈開三頭肌腱或經(jīng)三頭肌內(nèi)、外側(cè)肌間隙進(jìn)入到達(dá)肱骨遠(yuǎn)段。如果涉及肘關(guān)節(jié)，暴露至肱骨遠(yuǎn)端的過程應(yīng)該通過尺骨鷹嘴截骨來完成。常規(guī)進(jìn)行尺神經(jīng)探查，必要時行尺神經(jīng)移位。橈側(cè)鋼板位置應(yīng)該在肱骨橈側(cè)柱背側(cè)，而尺側(cè)鋼板在肱骨尺側(cè)柱的內(nèi)側(cè)。橈背側(cè)鋼板的螺釘盡可能放置在遠(yuǎn)側(cè)端，使鋼板接近肱骨小頭后方關(guān)節(jié)軟骨面，如果放置正確不會妨礙肘關(guān)節(jié)伸展。在骨干區(qū)單純皮質(zhì)骨螺釘固定即可以提供足夠的穩(wěn)定性，在干骺端和骺部因骨皮質(zhì)厚度下降，螺釘?shù)拈L度起到更重要的作用。然而，為了避免關(guān)節(jié)損傷，不要穿透滑車和肱骨小頭關(guān)節(jié)面的軟骨。復(fù)位尺側(cè)柱時避免穿透鷹嘴窩和冠突窩，如果螺釘在這一區(qū)域穿透，常會損害到肘關(guān)節(jié)的屈伸功能。如果鋼板很難達(dá)到解剖貼附，有必要使用加壓螺釘，這樣基本可以保證內(nèi)固定的初始穩(wěn)定。

1.2.2 術(shù)后康復(fù)治療 在安放止痛泵的情況下，術(shù)后24 h開始在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行主、被動肘關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。每日常規(guī)行局部蠟療和超聲波藥物導(dǎo)入，理療結(jié)束后30min開始進(jìn)行一組肘關(guān)節(jié)被動屈伸功能練習(xí)，初次肘關(guān)節(jié)屈伸各20次，以后逐日增加1次，至出院時每次功能練習(xí)可達(dá)肘關(guān)節(jié)屈伸各35～40次，每次屈伸活動時動作和緩，在肘關(guān)節(jié)彈性抵抗范圍之內(nèi);關(guān)節(jié)活動練習(xí)結(jié)束后進(jìn)行20 min冰療?？祻?fù)練習(xí)的強度以康復(fù)結(jié)束后30 min內(nèi)局部疼痛消失為準(zhǔn)。病人出院前對肘關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行詳細(xì)記錄，并拍攝伸直和屈曲位片，有效記載肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，同時與術(shù)后24 h X線片比較以確保早期功能練習(xí)的安全性?；颊咂骄≡喝諡?7 d，最少住院日為14 d。病人出院時制定詳細(xì)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，平均每月復(fù)查一次，并拍攝X線片。術(shù)后6個月隨訪，肘關(guān)節(jié)功能狀態(tài)采用Jupiter〔3〕制定的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。其中肘關(guān)節(jié)活動范圍以被動活動時的參數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)固定取出時間不能少于術(shù)后18個月。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)中基本達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后2 w全部病例中1例肘關(guān)節(jié)活動范圍＞100°，3例肘關(guān)節(jié)活動范圍95°～100°，6例肘關(guān)節(jié)活動范圍90°～95°。術(shù)后24 h拍攝的X線片 (圖1b)與術(shù)后2 w X線片 (圖1c)比較，未見骨折移位以及螺釘松動、折斷的跡象。術(shù)后6個月隨訪，全部病例骨折處無變形，無壓痛及異?；顒?，X線片 (圖1d)見骨折無移位，骨痂生長良好，骨折線模糊，螺釘無松動及折斷，基本達(dá)到臨床愈合，未見骨化性肌炎形成 (圖1d)。9例肘關(guān)節(jié)完全伸直，1例伸直－5°;肘關(guān)節(jié)主動活動范圍：2例≥130°，4例≥125°，3例≥110°，1例95°;肘關(guān)節(jié)被動活動范圍：5例≥130°，2例 ＞125°，1例125°，1例115°，1例100°。所有病例對治療感覺滿意，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍均能達(dá)到日常生活的要求，無遺留肘關(guān)節(jié)疼痛癥狀。按照J(rèn)upiter的評價標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到100%，無1例繼發(fā)肘關(guān)節(jié)僵硬或遺留殘疾。見表1。

表1 術(shù)后6個月Jupiter肘關(guān)節(jié)功能評定〔n(%)〕

3 討論

老年肱骨遠(yuǎn)段骨折是臨床上最難處理的骨折之一，傳統(tǒng)的治療方法通常需要較長時間的肘關(guān)節(jié)制動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍受限、關(guān)節(jié)僵硬，甚至遺留不同程度的殘疾〔4〕。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展、手術(shù)技巧的提高以及對術(shù)中解剖復(fù)位和術(shù)后早期功能練習(xí)的深入理解，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療已逐漸被人們所接受，由于能夠達(dá)到解剖復(fù)位和肘關(guān)節(jié)的早期功能練習(xí)，這種治療方法已成為臨床上治療老年肱骨遠(yuǎn)段骨折的首選。

肱骨遠(yuǎn)段解剖形態(tài)不規(guī)則以及骨質(zhì)薄弱，造成局部應(yīng)力不平衡，單鋼板內(nèi)固定很難獲得足夠的初始穩(wěn)定性，所以老年人肱骨遠(yuǎn)段骨折手術(shù)治療即使對于有豐富臨床經(jīng)驗的骨科醫(yī)生來說也是不小的挑戰(zhàn)〔5，6〕。資料顯示成人肘關(guān)節(jié)難以忍受幾天時間的制動〔7〕，因此不要拖延術(shù)后開始進(jìn)行積極康復(fù)治療的時間，否則因疤痕和粘連常常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的運動功能部分喪失。盡管經(jīng)過手術(shù)治療，但由于考慮骨折的穩(wěn)定性和內(nèi)固定材料的強度，臨床上難以真正做到早期、嚴(yán)格、系統(tǒng)的功能練習(xí)，因此無法達(dá)到完全恢復(fù)術(shù)前關(guān)節(jié)活動范圍〔8〕。如果勉強去做功能練習(xí)，往往會造成骨折移位、螺釘脫出、折斷等并發(fā)癥。理想的內(nèi)植物在生理載荷下應(yīng)該提供足夠的穩(wěn)定性，在周期性應(yīng)力作用下骨與內(nèi)植物界面不應(yīng)該發(fā)生改變;而且應(yīng)用起來很方便，根據(jù)肱骨遠(yuǎn)段不規(guī)則的解剖形態(tài)可以塑形。

國際內(nèi)固定研究協(xié)會(AO/ASIF)運用雙鋼板固定肱骨髁部骨折不僅可以達(dá)到髁部解剖復(fù)位，降低骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，同時兩個平面雙鋼板的應(yīng)用還可以為術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)提供足夠的穩(wěn)定性，使手術(shù)結(jié)果具有可預(yù)見性〔9〕。臨床和生物力學(xué)研究結(jié)果已經(jīng)證實雙鋼板接骨是最可行的和最穩(wěn)定的接骨方法〔5〕。有鑒于此，本文對肱骨遠(yuǎn)段涉及或不涉及髁部的骨折均采用雙鋼板固定，不僅提高了骨折的穩(wěn)定性，也明顯加強了內(nèi)固定的強度;不僅充分體現(xiàn)了堅強內(nèi)固定的理念，也為術(shù)后早期功能練習(xí)提供了可靠的保障。

本組資料顯示術(shù)后2 w全部病例肘關(guān)節(jié)活動范圍均達(dá)到或超過90°，6個月后肘關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率為100%，無遺留肘關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，其中肘關(guān)節(jié)活動范圍相對較小的1例為合并前臂骨折及尺神經(jīng)損傷的病人，術(shù)后上肢腫脹較重，同時因合并前臂骨折術(shù)后功能練習(xí)的幅度比較保守，所以影響康復(fù)的效果，至術(shù)后6個月肘關(guān)節(jié)也不能完全伸直，主、被動活動范圍分別為95°和100°，但并未影響日常生活，可見早期功能練習(xí)的程度對肘關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍的恢復(fù)是至關(guān)重要的。6個月復(fù)查時所有病例骨折基本達(dá)到臨床愈合，也充分證明了在堅固內(nèi)固定下早期進(jìn)行功能練習(xí)可以促進(jìn)骨折的愈合。從手術(shù)創(chuàng)傷的角度來說，雙鋼板內(nèi)固定可以單純做后路切口，而無需做內(nèi)外側(cè)兩個切口;而單鋼板需要固定較長節(jié)段，這樣就需要較長的切口和相對廣泛的顯露，因此雙鋼板固定并不比其他手術(shù)方式的創(chuàng)傷更大。

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