程荷英，黃建松，李春曉，魯勇虎

（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003；2.泰興市人民法院司法鑒定科，江蘇 泰興 225400）

腰椎壓縮性骨折并許莫氏結(jié)節(jié)形成傷殘?jiān)u定1例

程荷英1，黃建松1，李春曉1，魯勇虎2

（1.常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州 213003；2.泰興市人民法院司法鑒定科，江蘇 泰興 225400）

法醫(yī)學(xué)；骨折，壓縮性；腰椎；許莫氏結(jié)節(jié)；傷殘?jiān)u定

1 案 例

1.1 案情及病史摘要

王某，女，52歲，某年4月11日騎電瓶車時(shí)被一輛小客車碰撞后臀部著地受傷，經(jīng)某醫(yī)院診斷為L(zhǎng)1椎體壓縮性骨折，收住入院。查體：L1棘突處壓痛、叩痛明顯，腰部前屈活動(dòng)受限。當(dāng)日X線片報(bào)告示：L1椎體壓縮性骨折，壓縮約30%，腰椎退行性變。入院后予抗感染、消腫及促進(jìn)骨折愈合等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院。受某法院委托，本所對(duì)王某本次損傷后的傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

1.2.1 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

同年10月12日行法醫(yī)學(xué)傷殘?jiān)u定。訴本次交通事故前無(wú)其他腰部外傷史，受傷后未行CT及MRI檢查，目前腰背部疼痛，大、小便正常。查體：腰椎棘突叩痛陽(yáng)性，腰部活動(dòng)受限，肛門括約肌反射存在，雙下肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺無(wú)異常，雙下肢腱反射對(duì)稱引出，病理反射未引出。

1.2.2 法醫(yī)閱片

閱外傷當(dāng)日X線片示：L1椎體前上緣骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，椎體右上緣局部骨質(zhì)硬化、密度增高，椎體右側(cè)高度明顯降低，最大壓縮程度達(dá)1/3以上，椎體左側(cè)高度變化不明顯；脊柱側(cè)彎（圖1）。

閱傷后3個(gè)月復(fù)查X線片示：L1椎體前上緣骨折線模糊，局部有少許骨痂生長(zhǎng)，提示骨折修復(fù)中；椎體右上緣骨質(zhì)硬化與外傷當(dāng)日腰椎X線片比較無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化，椎體局部壓縮1/3以上；脊柱側(cè)彎（圖2）。

圖1 外傷當(dāng)日腰椎X線片

圖2 傷后3個(gè)月腰椎X線片

本次鑒定時(shí)MRI攝片示：L1椎體稍變扁，呈前窄后寬楔形變，L1椎體上緣見小片狀長(zhǎng)T2異常信號(hào)，提示L1椎體陳舊性壓縮性骨折，椎體右上緣見一“類橢圓形”凹陷區(qū)，符合許莫氏結(jié)節(jié)形成影像學(xué)特點(diǎn)（圖3）。

本次鑒定時(shí)腰椎CT掃描攝片示：L1椎體前上緣骨皮質(zhì)欠規(guī)整，局部呈陳舊性骨折修復(fù)改變；L1椎體右上緣見一“類橢圓形”骨缺損區(qū)，邊緣見環(huán)形硬化帶，提示L1椎體陳舊性壓縮性骨折伴許莫氏結(jié)節(jié)形成（圖4）。

圖3 傷后6個(gè)月腰椎MRI片示L1椎體壓縮變扁，伴許莫氏結(jié)節(jié)形成

圖4 傷后6個(gè)月腰椎CT片

1.2.3 鑒定結(jié)論

被鑒定人王某腰部交通傷，致L1椎體壓縮性骨折達(dá)1/3以上，構(gòu)成十級(jí)傷殘；本次交通事故外傷與自身腰椎退行性變（許莫氏結(jié)節(jié)形成）在該第1腰椎壓縮性骨折的形成中起同等作用，作用相當(dāng)。

2 討 論

許莫氏結(jié)節(jié)[1]是椎間盤變性的一種表現(xiàn)，系椎體的軟骨板破裂，髓核經(jīng)裂隙突入椎體內(nèi)，CT平掃可見椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形缺損陰影。髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙，或原有的血管通道，突入椎體的松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生下列變化：（1）椎體局部骨小梁斷裂、壞死，形成空腔以容納突出的髓核，圍繞髓核出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，以吸收壞死組織；（2）突出的髓核可逐漸或迅速增大，直到突出的壓力與周圍的對(duì)抗壓力平衡；（3）突出的髓核脫水，髓核周圍由髓核化生的軟骨或骨細(xì)胞包被，周圍骨小梁密度增加，限制其再擴(kuò)大；（4）血管圍繞突出的髓核再生，并通過(guò)軟骨終板裂隙進(jìn)入椎間盤，導(dǎo)致髓核的纖維化、骨化、鈣化，此時(shí)經(jīng)CT或MRI檢查可清楚看到此結(jié)節(jié)[2]。椎體內(nèi)有許莫氏結(jié)節(jié)的患者多伴有脊柱側(cè)彎畸形，側(cè)彎是減輕疼痛癥狀的保護(hù)性措施。

本例中，王某因交通事故致L1椎體壓縮性骨折，外傷當(dāng)日X線片示L1椎體有新鮮骨折征象的同時(shí)伴有椎體骨質(zhì)硬化表現(xiàn)，脊柱側(cè)彎明顯，傷后3個(gè)月及6個(gè)月影像學(xué)資料均提示骨折呈修復(fù)改變。鑒于外傷當(dāng)時(shí)有骨質(zhì)硬化及脊柱側(cè)彎等表現(xiàn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在同一椎體內(nèi)有許莫氏結(jié)節(jié)形成，該許莫氏結(jié)節(jié)形成部位與椎體壓縮性骨折的部位非常接近，且椎體壓縮程度最大的區(qū)域正是許莫氏結(jié)節(jié)形成之處。根據(jù)王某對(duì)受傷經(jīng)過(guò)的描述及影像資料所見，分析認(rèn)為王某符合L1椎體受垂直方向外力作用后發(fā)生椎體壓縮的病理生理過(guò)程，同時(shí)L1椎體右上緣許莫氏結(jié)節(jié)形成造成骨小梁壞死、硬化，且由于椎間盤變性致緩沖作用減弱，因此，該椎體較正常人椎體更易于骨折。綜上所述，王某L1椎體壓縮性骨折系本次交通事故外傷與其自身腰椎退行性變（許莫氏結(jié)節(jié)形成）共同作用所致，作用相當(dāng)。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：876.

[2]李海波.利用CT薄層掃描鑒別許莫氏結(jié)節(jié)與早期脊柱結(jié)核[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16（12）：1491-1492.

2012-02-05）

（本文編輯：王亞輝）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.027

1004-5619（2012）02-0152-02

程荷英（1982—），女，江蘇金壇人，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

李春曉，男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定；E-mail：czdasfjd@126.com