于天水，王福遠，張海東，百茹峰

（1.中國政法大學 證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

產(chǎn)褥期肺動脈血栓栓塞猝死1例

于天水1，王福遠2，張海東1，百茹峰1

（1.中國政法大學 證據(jù)科學教育部重點實驗室，北京 100040；2.寧波市公安局鄞州分局，浙江 寧波 315100）

法醫(yī)病理學；猝死；血栓栓塞；肺動脈；產(chǎn)后期

1 案 例

1.1 簡要案情

某女，24歲，某年1月10日因“足月妊娠，伴陣發(fā)性腹痛4 h”入住某縣人民醫(yī)院，1月11日自然分娩1男嬰，質(zhì)量5 000 g，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次到該醫(yī)院治療，輔助檢查：血小板數(shù)量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100 mm/h。1月26日住院期間，該患者突然出現(xiàn)意識喪失、口唇蒼白、脈搏細數(shù)等，經(jīng)搶救無效于當日死亡。

1.2 尸體檢驗

尸表檢查：成年女性尸體，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。四肢散在皮膚片狀暗紅色改變，雙手指甲床發(fā)紺。雙下肢髕骨上10cm處大腿周徑：左44.0cm、右44.0cm；髕骨下10cm處小腿周徑：左33.5cm、右35.0cm。余未見明顯異常。

尸體解剖：肺動脈圓錐飽滿，局限性隆起，觸及有硬物感。聯(lián)合取出舌、喉頭、氣管、雙肺及心臟，原位打開肺動脈，發(fā)現(xiàn)肺動脈主干及左、右肺動脈內(nèi)血栓樣物阻塞，血栓樣物表面粗糙，扭曲折疊。雙肺表面散在出血點，切面淤血、水腫。打開腹腔，分離后腹膜，縱向剪開下腔靜脈、雙側(cè)髂總靜脈、髂內(nèi)及髂外靜脈，均未見血栓樣物。從足跟至大腿內(nèi)側(cè)切開雙下肢皮膚及皮下組織，橫斷小腿后群肌肉，從橫斷的靜脈內(nèi)突出堅實呈香腸樣游離的血栓樣物，表面粗糙（圖1），而腘靜脈和股靜脈內(nèi)未見血栓樣物。雙腎表面散在出血點，切面淤血。子宮腔內(nèi)見凝血塊，質(zhì)量135g。其余器官均未見損傷及病變。

組織病理學檢驗：（1）肺動脈主干、左右肺動脈及雙側(cè)小腿深靜脈內(nèi)可見新鮮混合血栓栓子（圖2）；（2）部分肺泡壁毛細血管及間質(zhì)小血管擴張、淤血，肺泡腔內(nèi)充滿均質(zhì)粉染物，局灶性肺泡融合、擴張，肺大泡形成；（3）余未見異常病變。

圖1 左下肢深靜脈內(nèi)血栓樣物

圖2 左肺動脈內(nèi)血栓栓子

法醫(yī)病理學診斷：（1）肺動脈血栓栓塞，雙下肢深靜脈血栓形成；（2）肺淤血、水腫，灶性氣腫。

2 討 論

肺動脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的全部血栓或部分脫落的血栓栓子隨血液循環(huán)進入肺動脈及其分支，阻斷肺循環(huán)所引起的一種病理生理特征和臨床病理狀態(tài)，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。引起PTE的血栓栓子主要來源于下肢深靜脈血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）后脫落。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程中在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）[1]。

PTE的高危因素包括任何可以導致血流淤滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)的因素，如外傷、手術(shù)、系統(tǒng)性疾?。孕姆渭膊『蛺盒阅[瘤等）、高齡、肥胖、口服避孕藥和抗精神病藥物、長期臥床和制動、遺傳性因素、妊娠期和產(chǎn)褥期等。其中，產(chǎn)褥期是孕產(chǎn)婦的重要時期，因為產(chǎn)后下肢DVT發(fā)生率為0.50‰～ 0.61‰，比產(chǎn)前增高3～5.5倍，明顯多發(fā)于產(chǎn)褥期[2]。主要是由于孕晚期特殊的生理性解剖變化致靜脈內(nèi)血容量增加，而且增大的子宮壓迫盆腔靜脈，血液流動不暢，回流緩慢，從而使盆腔、下肢靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血栓形成。本例死者生前自然分娩1男嬰，達到5 000 g，可以診斷為巨大兒，所以死者生前妊娠期盆腔靜脈受子宮壓迫的情況可能會更加嚴重。另外，妊娠期和產(chǎn)后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纖維蛋白溶解活性則降低。其中，高分子量的可溶性纖維蛋白原含量隨著孕期延長而逐漸增加，于產(chǎn)后早期升至高峰，從而導致產(chǎn)后高凝狀態(tài)加重。這有利于分娩后胎盤剝離面血液迅速凝固，從而減少產(chǎn)后出血，但同時也可能促進產(chǎn)后下肢DVT。本例產(chǎn)后發(fā)病時，血小板數(shù)量513×109/L，血小板平均體積13.1fL，血沉100mm/h，均超過正常值，表明此時血液呈高凝狀態(tài)。一般情況下，這種高凝狀態(tài)在分娩2周后才恢復(fù)正常[3]，所以產(chǎn)褥期DVT多在產(chǎn)后1～2周發(fā)生[4]。本例于產(chǎn)后第10天出現(xiàn)左下肢疼痛等癥狀，并且通過組織病理學檢驗發(fā)現(xiàn)，肺動脈主干、左右肺動脈及雙側(cè)小腿深靜脈內(nèi)新鮮混合血栓栓子，形成大約需要1周左右（組織學“年齡”）[5]，所以本例血栓開始形成的時間也應(yīng)該是在產(chǎn)后發(fā)病常見時間內(nèi)。此外，受傳統(tǒng)孕產(chǎn)風俗的影響，產(chǎn)婦會長期臥床，使血流緩慢，不能及時清除激活的凝血因子，致局部凝血因子濃度增高。同時血流緩慢還可以引起血管內(nèi)皮細胞缺氧和損傷，這也有可能是本例下肢DVT的因素之一。當靜脈壓發(fā)生急劇變化或血流量明顯增加時，如用力排便、長期臥床后突然活動等，可使血栓部分或全部脫落，血栓脫落后可迅速通過靜脈系統(tǒng)及右心阻塞肺動脈及其分支，導致產(chǎn)婦猝死。

近十多年，國內(nèi)報道產(chǎn)褥期PTE猝死的尸檢率不盡相同。1999年，韋登明等[6]報道了近40年來遵義醫(yī)學院病理學教研室和遵義市檢察院50例PTE猝死案例，其中產(chǎn)褥期死亡1例（2%）。從2002年1月1日—2008年9月30日，北京大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理學系共承擔成人醫(yī)療糾紛尸檢病例162例，謝志剛等[7]對從中挑選出根本死因為PTE的病例21例進行了回顧性分析，其中自然分娩后產(chǎn)褥期PTE死亡1例（4.8%）。高衛(wèi)民等[8]對中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院2001年2月—2009年8月所受理的26例PTE死亡鑒定案例進行法醫(yī)學分析，未發(fā)現(xiàn)自然分娩后產(chǎn)褥期死亡的案例。從上述國內(nèi)案例分析來看，產(chǎn)褥期PTE猝死的尸檢檢出率不高。筆者分析原因，首先產(chǎn)褥期是公認的DVT高危因素，所以臨床上對其預(yù)防和早期治療越來越受到重視和關(guān)注；其次國內(nèi)PTE案例分析的例數(shù)較少，有可能無法全面反映PTE高危因素客觀分布情況；此外，男性戶外活動多，創(chuàng)傷、手術(shù)比例大，以及性別相關(guān)的遺傳因素等，導致男性PTE的發(fā)病率比女性高，又由于產(chǎn)褥期PTE猝死只能是女性，所以其占總?cè)巳篜TE死亡的比例就會相對較低。

通過系統(tǒng)尸體解剖及組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)，本例肺動脈主干及左右肺動脈內(nèi)血栓栓子阻塞，呈PTE所見，而且在雙側(cè)小腿深靜脈血管管腔內(nèi)檢見游離血栓栓子。根據(jù)血栓栓子形態(tài)學所見，表明引起本例PTE的栓子應(yīng)來源于下肢深靜脈。因此，根據(jù)尸體解剖、組織病理學檢查，并結(jié)合有關(guān)案情和病歷資料可以認定，本例系因產(chǎn)褥期繼發(fā)雙下肢深靜脈血栓形成并脫落，引起PTE，導致急性循環(huán)、呼吸功能障礙而死亡。產(chǎn)褥期PTE臨床表現(xiàn)有時不典型，呈隱匿性，法醫(yī)工作者應(yīng)該排查PTE猝死的可能性。

[1]康健，王辰，陸慰萱，等.肺血栓栓塞癥[J].中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（19）：1457-1467.

[2]蒙秀林，張穎，馬剛.圍產(chǎn)期深靜脈血栓形成21例臨床分析[J].海南醫(yī)學，2007，18（11）：101-103.

[3]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[4]王松茂，張強.妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓診治進展[J].浙江醫(yī)學，2007，29（8）：897-899.

[5]龔道銀，王耀賓，張岑岑，等.肺動脈血栓栓塞猝死23例法醫(yī)病理學分析[J].法醫(yī)學雜志，2010，26（1）：33-36.

[6]韋登明，顏懷奇，王兆生，等.肺動脈栓塞猝死的法醫(yī)病理學檢驗[J].法醫(yī)學雜志，1999，15（2）：73-74，76.

[7]謝志剛，趙希順，劉叔平，等.21例致死性肺動脈血栓栓塞的高危因素及臨床病理分析[J].北京大學學報（醫(yī)學版），2009，41（6）：645-651.

[8]高衛(wèi)民，林羽赫，曹志鵬，等.26例肺動脈血栓栓塞的法醫(yī)學分析[J].中國法醫(yī)學雜志，2011，26（5）：409-410.

2012-01-20）

（本文編輯：張建華）

DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.018

1004-5619（2012）02-0139-02

于天水（1982—），男，遼寧大連人，講師，主要從事法醫(yī)病理學教學、科研及鑒定工作；E-mail：yutianshui-2000@ sohu.com