任連成 陸蒂 苗勇 劉公勇 張志鋒

肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床體會46例

任連成①陸蒂①苗勇①劉公勇①張志鋒①

目的：探討肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)對多發(fā)肋骨骨折的療效。方法：回顧本院2007年5月-2011年10月收治的胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折95例，其中46例行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療，一般在患者入院后4 h～5 d內(nèi)實施，采用純鈦爪形肋骨接骨板，一般在胸壁表面操作，6例進入胸腔探查，應(yīng)用接骨板數(shù)量3～8個，固定肋骨數(shù)量3～7根，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，部分患者應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，擇機拔管。結(jié)果：手術(shù)組無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生22例，其中肺不張、氣胸、胸腔積液14例，肺感染3例，切口感染3例，術(shù)后頑固性疼痛1例，無胸廓畸形；術(shù)后應(yīng)用呼吸機24例，平均應(yīng)用呼吸機20.5 h，住監(jiān)護室平均3.3 d，手術(shù)前與術(shù)后24 h患者血氣分析結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折是一種安全、有效的方法，尤其是合并連枷胸的患者，可以有效改善患者的呼吸功能，減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短住ICU時間，減少呼吸機應(yīng)用時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

多發(fā)性肋骨骨折； 內(nèi)固定； 純鈦爪形肋骨接骨板

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男40例，女6例，年齡24～72歲，平均48歲，均為閉合性損傷。致傷原因：交通事故傷29例，

擠壓傷6例，墜落傷5例，鈍器傷4例，機械傷2例，伴其他部位傷30例次，其中腹部臟器損傷17例次(肝破裂6例次，脾臟損傷7例次，小腸損傷3例次，膈肌損傷2例次，

腎挫裂傷2例次)，腹外臟器損傷29例次(鎖骨、肩胛骨骨折、四肢骨折19例次，顱腦損傷6例次，骨盆、脊柱骨折4例次)，肺挫傷32例次，多發(fā)肋骨骨折伴連枷胸35例，單側(cè)骨折40例，雙側(cè)骨折4例，骨折數(shù)量4～10根。手術(shù)在患者入院后4 h～5 d內(nèi)實施，有肺挫傷和血氣胸患者先行胸腔閉式引流術(shù)，呼吸困難、血氧飽和度低患者行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，待患者全身情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.2 方法 采用全身麻醉，雙肺通氣，健側(cè)臥位，根據(jù)胸片，結(jié)合肋骨骨折的體表定位選擇手術(shù)切口。逐層切開皮膚、皮下組織、胸壁淺層肌肉直達肋骨表面，探查確定骨折部位，用電刀切開肋骨斷端骨膜，剝離遠斷端骨膜各長約3 cm，避免損傷肋緣下血管及神經(jīng)，去除嵌頓于骨折端的肌肉，巾鉗牽引肋骨予解剖復(fù)位，選用與肋骨線相匹配的純鈦爪形肋骨接骨板，做成合適的弧度，貼于斷端表面，用板鉗夾緊4個肋骨板的環(huán)抱臂，使環(huán)抱臂扣入肋骨上下緣，從而達到環(huán)抱加壓內(nèi)固定作用。多段肋骨骨折可用兩個或以上接骨板固定，對骨折端穩(wěn)定、無移位、或相鄰肋骨骨折已固定的、或浮肋，可不固定。有6例患者同時開胸探查，行胸腔血塊清除肺修補3例，肺大泡切除1例，胸壁血管出血止血2例，其余都在骨折肋骨的表面進行肋骨復(fù)位、內(nèi)固定操作，未進入胸腔。每例患者均予胸腔閉式引流，術(shù)后給予呼吸機輔助呼吸，補液、抗感染、鎮(zhèn)痛及對癥治療，清醒后自主呼吸穩(wěn)定者脫機呼吸，0.5～1 h拔出氣管插管。不能脫機者，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，超過24 h不能脫機、痰多者，行氣管切開。保守治療患者，采用胸部護板、寬膠布固定，胸帶加壓包扎等，肺功能嚴重受損者，行呼吸機輔助呼吸，持續(xù)正壓通氣。

2 結(jié)果

手術(shù)組患者均獲治愈，無死亡病例，并發(fā)癥發(fā)生22例，其中肺不張、氣胸、胸腔積液14例，肺感染3例，切口感染3例，術(shù)后頑固性疼痛1例，無胸廓畸形；術(shù)后應(yīng)用呼吸機24例，平均應(yīng)用呼吸機20.5 h，住監(jiān)護室平均3.3 d。手術(shù)前與術(shù)后24 h患者血氣分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 患者手術(shù)前與術(shù)后24 h血氣分析結(jié)果比較

3 討論

3.1 胸外傷多發(fā)肋骨骨折合并連枷胸病理生理過程復(fù)雜，常合并肺挫傷，血氣胸及其他臟器損傷，如治療不當(dāng)或不及時可導(dǎo)致患者死亡[1]。連枷胸是指多根多處肋骨骨折后所形成的局部胸壁軟化，胸廓軟化區(qū)與胸壁其他部分運動不同步，呈反常呼吸，并可致縱隔左右擺動，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。

3.2 內(nèi)固定手術(shù)能夠恢復(fù)胸壁的完整性，減輕呼吸運動所致的疼痛，盡可能達到正常潮氣量，保持正常的通氣功能。內(nèi)固定的方法包括鋼絲捆綁固定、可吸收髓內(nèi)釘固定、克氏針內(nèi)固定、有機玻璃板固定、鋼板固定、鎳鈦記憶合金固定、純鈦板固定等方法。純鋼絲固定特點是經(jīng)濟實惠，是以往常用方法，但鋼絲只有捆綁和牽拉作用，無支撐和塑形作用。固定后斷端仍有關(guān)節(jié)樣運動，穩(wěn)定性差。對于重疊移位、粉碎性骨折無法固定，且術(shù)后二次移位幾率較高[2]。克氏針需二次手術(shù)取出，且克氏針鋼性較強，很難塑造出胸廓弧線，可吸收髓內(nèi)釘手術(shù)操作相對困難，安裝時需要將斷端處分離才能將髓內(nèi)針插入髓內(nèi)針，需大面積游離肋骨斷端，損傷大，且粉碎性骨折無法固定。骨科鋼板固定法，因肋骨骨皮質(zhì)較薄，螺絲固定困難，易松動脫落，對于粉碎性骨折更加難以固定。鋼板固定恢復(fù)較慢，鋼板較厚術(shù)后有異物感，組織相容性差，排斥反應(yīng)較重，骨折愈合后需二次手術(shù)取出鋼板，鎳鈦記憶合金內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中操作方便，因其有塑形功能，不需要鉗夾固定，對手術(shù)部位難以顯露的部位較適合，也是目前比較常見的手術(shù)方式，與純鈦板相比，鎳鈦合金較厚，價格較高[3]。

外固定胸廓治療創(chuàng)傷性連枷胸常用方法包括寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定、胸壁巾鉗牽引及胸部護板外固定等方法[4]。這些方法雖然在一定程度上減輕了疼痛并有利于咳嗽，但減弱了患側(cè)胸腔的呼吸運動，更重要的是外固定的穩(wěn)定性差，患者難以正常呼吸，容易導(dǎo)致氣道分泌物積聚、肺不張、肺部感染甚至呼吸衰竭。外固定不能確保骨折斷端良好的對位對線，骨折愈合常伴有畸形，致使部分患者愈合后遺留胸廓塌陷、畸形，影響美觀和功能。

3.3 肋骨骨折手術(shù)適應(yīng)證 ⑴多發(fā)肋骨骨折所致連枷胸；⑵常規(guī)止痛方法無法控制的“浮動”性肋骨骨折；⑶合并明顯胸壁畸形或缺損；⑷肋骨骨折不連續(xù)；⑸合并其他外傷指征所致開胸手術(shù)者；⑹因連枷胸所致無法撤除呼吸機者[4]。

3.4 關(guān)于手術(shù)時機 胡學(xué)寧等[5]認為，如果選擇手術(shù)治療，盡早手術(shù)為好，但要綜合考慮患者其他器官的受傷情況及全身情況(尤其是心肺功能狀況能否耐受全身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷)。對胸腹腔活動出血、嚴重肺裂傷的患者，應(yīng)急診手術(shù)治療，對合并其他部位損傷的患者，應(yīng)進行相應(yīng)處理，如果患者全身情況不佳，則不應(yīng)行復(fù)雜的手術(shù)。

3.5 針對于多發(fā)肋骨骨折手術(shù)的特點，如何減少術(shù)前再次損傷造成的二次打擊、術(shù)后肺不張及圍手術(shù)期的骨折再移位成為外科醫(yī)師關(guān)注的重點。有研究表明，術(shù)前苛求于對局部胸壁完整性的恢復(fù)(常用方法是胸帶加壓包扎)并沒有有效改善患者的呼吸功能，相反增加了肋骨移位等并發(fā)癥的發(fā)生率，而采用寬膠布繃帶或胸帶加壓包扎固定并不能完全有效控制胸壁反常呼吸，相反由于外界的加壓限制了胸廓的呼吸運動，以及外傷所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性濕肺及血胸的存在，進一步增加了呼吸道內(nèi)分泌物的蓄積、肺不張及肺感染概率[5]。

3.6 有文獻報道，實施肋骨骨折固定前，以胸腔鏡探查胸腔，能處理大部分肋骨骨折帶來的并發(fā)癥，如肺裂傷出血和漏氣、胸腔積血、胸膜和肋間組織損傷出血等，從而避免了常規(guī)開胸手術(shù)時肋骨撐開以及切開胸膜所造成的二次損傷，術(shù)后早期呼吸功能鍛煉應(yīng)從深而慢開始，以不影響胸廓浮動造成肋骨移位為原則，早期以清理呼吸道分泌物為目的，術(shù)后第2天逐步提高鍛煉頻率，同時鼓勵患者咳嗽、排痰，早期下床活動，不能下床的患者鼓勵其在床上活動[5]。

[1] 施舜繽，俞力超，朱孝中，等.肋骨內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸[J].中國綜合臨床，2011，27(4)：410-413.

[2] 段長華，胡月圣，梁靜芝，等.手術(shù)治療連枷胸24例臨床體會[J].中國基層醫(yī)藥，2009，16(1)：28-29.

[3] 付劍韜，湯繼泉，鄭志鵬，等.純鈦接骨板治療多發(fā)肋骨骨折[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(2):96-97.

[4] Nirula R，Diaz JJ Jr，Trunkey DD，et al.Rib fractured repair:indications，technical issues，and future directions[J]. world J surg，2009，33(1):14-22.

[5] 胡學(xué)寧，張冬蕾.快速恢復(fù)外科理念在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 中國綜合臨床，2011，27(4)：414-416.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.075胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折的手術(shù)治療，現(xiàn)在被越來越多的醫(yī)生和患者所接受，其目的旨在加快手術(shù)后患者的康復(fù)，進一步縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，并取得了滿意的療效。本科2007年5月-2011年10月收治胸外傷合并多發(fā)肋骨骨折95例，其中46例行肋骨內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報告如下。

①北京市豐臺區(qū)右安門醫(yī)院 北京 100069

任連成

2012-02-22) (本文編輯：車艷)