陳衛(wèi)民

流行病學(xué)調(diào)查顯示功能性右房室瓣關(guān)閉不全 (TR)是右房室瓣病變中較為常見的疾病之一、其發(fā)生率占到全部瓣膜疾病中的23% ～53%［1］，且約有62%單純性左房室瓣關(guān)閉不全的人群中會合并存在功能性右房室瓣關(guān)閉不全［2］，由于該病常對患者右心功能造成損傷，因此會對患者生活質(zhì)量等產(chǎn)生極大影響，鑒于此種情況，本研究對功能性右房室瓣關(guān)閉不全患者實施了早期干預(yù)措施，現(xiàn)觀察與分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年3月—2010年12月在本院選取50例功能性右房室瓣關(guān)閉不全患者，均符合《外科學(xué)》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)且對存在以下情況者給予排除:(1)血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)存在嚴(yán)重疾患者;(2)因認(rèn)知功能下降或是語言障礙而影響正常交流無法溝通者;(3)未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。同時所有患者家屬均簽署本次研究知情同意書。另外50例功能性右房室瓣關(guān)閉不全者中男9例、女41例，年齡11～56歲、平均 (38.00±1.00)歲，風(fēng)濕性心瓣膜病為33例、先天性心臟病17例，心功能Ⅱ級13例、Ⅲ級17例、Ⅳ級20例。

1.2 方法

1.2.1 觀察方法 對50例左心瓣膜手術(shù)患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行回顧性觀察與分析且將此50例視為早期干預(yù)患者即實驗組，同時選取50例左心瓣膜手術(shù)中采取傳統(tǒng)方法術(shù)中手指測試，瓣環(huán)＞2.5指行右房室瓣成形者視為對照組;將兩組患者基礎(chǔ)資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析后發(fā)現(xiàn)兩組患者在此方面無差異，具有可比性。另外參考臨床試驗設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計《功能性右房室瓣關(guān)閉不全早期干預(yù)效果觀察表》并指定專人對表中內(nèi)容進(jìn)行觀察與記錄、同時對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，表中主要內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能和手術(shù)方法及生存質(zhì)量等。

1.2.2 手術(shù)方法 實驗組患者參考《外科學(xué)》［3］給予相應(yīng)手術(shù)，即采取體外循環(huán)實施手術(shù) (常規(guī)主動脈和上下腔靜脈插管建立體外循環(huán))，包括在低溫心臟停搏下采取手術(shù)和淺低溫不停搏實施心內(nèi)直視手術(shù);在進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)后、給予右房室瓣成形術(shù)，根據(jù)右房室瓣收縮指數(shù) (右房室瓣舒張末徑減去收縮末徑除以舒張末徑)，如果＞0.25即行右房室瓣成形術(shù);術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者存在右房室瓣不同程度瓣環(huán)擴(kuò)大但部分患者右房室瓣收縮指數(shù)＜0.25者未予處理，＞0.25者根據(jù)情況給予De Vega環(huán)縮術(shù) (使用3－0prolene線帶墊片連續(xù)縫合，從前隔交界沿瓣環(huán)順時針平行縫合兩道直至越過后隔交界、環(huán)縮擴(kuò)大的前后瓣環(huán)至瓣口能夠通過二指到二指半為度)、改良De Vega分段成形術(shù) (分為三段進(jìn)行縫合)和Kay's左房室瓣化成行術(shù) (使用4－0滌綸線帶墊片穿過后瓣環(huán)縫合且將后瓣環(huán)進(jìn)行折疊縫合等)。部分患者選擇右房室瓣成形環(huán)行右房室瓣成形。對照組采取傳統(tǒng)方法根據(jù)術(shù)中手指測試，瓣環(huán)＞2.5指行右房室瓣成形。

1.3 手術(shù)效果評估標(biāo)準(zhǔn) 效果判斷主依據(jù)檢驗數(shù)據(jù)，如術(shù)后3、6、12個月復(fù)查心臟超聲提示右房室瓣瓣環(huán)大小，右房室瓣反流量數(shù)據(jù)、右心室收縮指數(shù)等來反映右心功能情況進(jìn)行效果評定。

生存質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)［4］:參考生存質(zhì)量指數(shù)，包括患者自覺癥狀、軀體生理功能狀態(tài)、日常生活及社會活動、心理情緒狀態(tài)等項目共計144分，其中正常人群評分為121.5～127.5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所觀察到的全部數(shù)據(jù)均利用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用u檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者客觀指標(biāo)對比見表1、2。

2.2 兩組患者生活質(zhì)量對比結(jié)果 對所有患者生存質(zhì)量隨訪活動中發(fā)現(xiàn)術(shù)后實驗組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量與對照組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表1 實驗組患者客觀指標(biāo)觀察Table 1 Observation of objective in the experimental group

表2 對照組客觀指標(biāo)觀察Table 2 Observation of objective in the control group

表3 兩組患者生存質(zhì)量對比 (分)Table 3 Comparison of survival quality between two groups

3 討論

大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)功能性右房室瓣關(guān)閉不全的發(fā)生多是由于左心瓣膜病變導(dǎo)致肺動脈高壓以及右心室擴(kuò)大造成右房室瓣環(huán)擴(kuò)張而引起腱索牽拉瓣葉的力學(xué)方向出現(xiàn)變化，從而誘發(fā)右房室瓣瓣膜的正常對合點出現(xiàn)偏差 (右房室瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)則無器質(zhì)性改變)［5］，因此功能性右房室瓣關(guān)閉不全如不及時得以糾正便會造成右心功能不全等嚴(yán)重后果;而由于單純左心瓣膜手術(shù)后大部分患者右房室瓣關(guān)閉不全并不能自行恢復(fù)而是逐漸加重，從而導(dǎo)致右心功能不全進(jìn)行性加重，患者需要長期依賴?yán)蛩幬?，最終失代償后再行右房室瓣手術(shù)導(dǎo)致死亡率增加。隨著左心瓣膜手術(shù)方法的日臻成熟和對手術(shù)后遠(yuǎn)期療效統(tǒng)計結(jié)果的不滿意，右房室瓣關(guān)閉不全的早期處理問題成了業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注焦點。許多心外科專家都在找尋一種早期干預(yù)功能性右房室瓣關(guān)閉不全的判斷標(biāo)準(zhǔn)，希望獲得一種能有效避免或減緩左心瓣膜手術(shù)后功能性右房室瓣關(guān)閉不全加重的方法，以提高左心瓣膜手術(shù)患者的遠(yuǎn)期效果。近年來國內(nèi)外對于功能性右房室瓣關(guān)閉不全的治療方式選擇上做了大量研究，總結(jié)出了右房室瓣線性成形術(shù)、右房室瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)及必要時右房室瓣置換術(shù)等3類方法，并根據(jù)術(shù)后隨訪效果對右房室瓣線性成形做了多種改進(jìn)，運(yùn)用解剖學(xué)與材料工程學(xué)相結(jié)合技術(shù)使人工右房室瓣成形環(huán)設(shè)計更加合理，從而使右房室瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果取得了長足進(jìn)步，術(shù)后患者生活治療得到了很大提高。然而，上述結(jié)果是在術(shù)前右房室瓣反流明顯或右房室瓣瓣環(huán)明顯擴(kuò)張而實施右房室瓣處理后得到的，尚有大量術(shù)前右房室瓣輕度反流或右房室瓣瓣環(huán)輕度擴(kuò)張患者沒有得到術(shù)中積極干預(yù)，患者術(shù)后右房室瓣反流進(jìn)行性加重，而右房室瓣反流的加重和右心功能衰竭的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響了患者左心瓣膜手術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，導(dǎo)致了患者不得不再次行右房室瓣手術(shù)而面臨的巨大風(fēng)險。所以我們本次根據(jù)患者具體情況給予了相應(yīng)手術(shù)治療且進(jìn)行了對比，從以上所得數(shù)據(jù)可知實驗組患者所采取的手術(shù)方案效果顯著且所有患者生存質(zhì)量均優(yōu)于對照組。究其原因是功能性右房室瓣關(guān)閉不全是由于瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣環(huán)收縮功能降低所致而非瓣膜本身原因，所以采取心內(nèi)手術(shù)的同時給予右房室瓣成形手術(shù)，能有效降低右房室瓣關(guān)閉不全所加重的右心負(fù)荷，避免或減緩了右心功能衰竭的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。目前主要包括De Vega環(huán)縮術(shù)、改良De Vega分段成形術(shù)和Kay's左房室瓣化成行術(shù)等，而術(shù)中采取何種手術(shù)方案則需根據(jù)患者具體情況而定，例如De Vega環(huán)縮術(shù)保留了右房室瓣正常生理結(jié)構(gòu)且術(shù)后早期死亡率較低，但是存在著術(shù)后殘留右房室瓣反流等現(xiàn)象，所以適應(yīng)范圍較為局限;而改良De Vega分段成形術(shù)則具有保留前瓣功能、降低術(shù)后殘留功能性右房室瓣關(guān)閉不全發(fā)生率且分段縫合緩解了向隔瓣方向的張力作用等;Kay's左房室瓣化成行手術(shù)方法較為簡單且該種方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于瓣膜成形手術(shù)而具有手術(shù)操作簡便等優(yōu)點，但是也存在著諸如功能性右房室瓣關(guān)閉不全殘留等，所以患者術(shù)后出現(xiàn)殘留功能性右房室瓣關(guān)閉不全或是不斷加重。

總而言之，在左心瓣膜手術(shù)中對于功能性右房室瓣關(guān)閉不全應(yīng)當(dāng)高度重視，只有積極早期干預(yù)，才能有效降低或減免術(shù)后右心功能不良所導(dǎo)致的術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量下降。

1 解基嚴(yán)，王京生，劉傳綬，等.功能性右房室瓣關(guān)閉不全的分析和治療［J］.中華心血管病雜志，2008，26(2):114－115.

2 方亮，張衛(wèi).功能性右房室瓣關(guān)閉不全外科治療的改進(jìn) ［J］.國際心血管病雜志，2007，34(5):314－315.

3 吳在德，吳肇漢.外科學(xué) ［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:537.

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