關(guān)秀蘭，李小梅

慢性心力衰竭 (CHF)患者的交感神經(jīng)張力可持續(xù)性升高，血漿中兒茶酚胺的水平增加，導(dǎo)致心功能惡化，死亡率增加，因而正確評價CHF患者自主神經(jīng)功能損害的程度，是十分有益的舉措。心率變異性 (HRV)是評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的無創(chuàng)性檢測指標，可獨立預(yù)測心臟病患者惡性心律失常及猝死的發(fā)生，對心功能衰竭患者進行心律失常及HRV的時域和頻域?qū)Ρ确治?，有助于判斷其自主神?jīng)受損的程度，為臨床判斷預(yù)后提供一個重要指標。現(xiàn)對67例不同程度CHF患者及30例健康正常人的心律失常及其HRV進行分析，以探討其在心力衰竭患者中的變化和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2011年5月住院或門診不同程度 CHF患者67例 (CHF組)，參照 NYHA心功能標準［1］:Ⅱ級25例，Ⅲ級22例，Ⅳ級20例。其中男36例，女31例，年齡41～76歲，平均 (57.0±14.2)歲。其中擴張型心臟病17例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病22例，高血壓性心臟病15例，風(fēng)濕性心瓣膜病13例。同時選取健康者30例(對照組)，其中男18例，女12例，年齡40～69歲，平均(51.0±10.3)歲。所有檢查者當(dāng)時均為竇性心律，停用β受體阻滯劑、Ca+受體拮抗劑及洋地黃等抗心律失常藥，均排除糖尿病、甲狀腺功能亢進、嚴重肝、腎功能不全等患者。

1.2 方法 采用美國康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)TLC 4000同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖儀，檢測24h心律失常和HRV情況，記錄時間從當(dāng)天8:30～次日8:30，自動分析加人工判斷心律失常，剔除干擾、誤差等。HRV時域指標包括:(1)SDNN:24h內(nèi)正常NN間期的標準差;(2)SDANN:24h內(nèi)每5min正常NN間期的均值和標準差;(3)RMSSD:24h內(nèi)相鄰NN間期差值的平均根;(4)PNN50(%):24h內(nèi)相鄰正常NN差值＞50ms的計占數(shù)總NN間距的百分比。頻域指標包括:低頻功率 (LF，ms2)、高頻功率 (HF，ms2)及低頻功率與高頻功率的比值(LF/HF)［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進行處理，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度CHF患者心律失常發(fā)生情況 CHF組患者心律失常發(fā)生明顯多于對照組，部分存在兩種或兩種以上，以室性期前收縮發(fā)生率最高，其次為心房纖顫、房性期前收縮，隨著心功能惡化程度加重，心律失常的發(fā)生率逐漸增加 (見表1)。

2.2 不同程度CHF患者HRV比較 心功能Ⅱ～Ⅳ級HRV時域和頻域指標與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);隨心功能下降，HRV的各項指標逐漸降低，心功能Ⅲ級及Ⅳ級組分別與心功能Ⅱ級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 不同程度CHF患者的心律失常發(fā)生情況Table 1 Arrhythmia in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

表2 不同程度CHF組患者HRV比較 (±s)Table 2 Heart rate variability in patients with different degrees of chronic heart failure

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3 討論

CHF是各種病因心臟病的嚴重階段，多因猝死而死亡，占總病死率的40%～60%，其中大部分與心律失常有關(guān)，尤其是室性心律失常，而致命性室性心律失常引起猝死是其死亡主要原因之一。本研究67例CHF患者心律失常發(fā)生明顯多于對照組，以室性期前收縮發(fā)生率最高，隨著心功能下降，心律失常的發(fā)生率逐漸增加，死亡的風(fēng)險性增大。因此，心衰患者的預(yù)后和心功能損害的程度與室性心律失常發(fā)生密切相關(guān)，對于病情評估和高危的患者的甄別有著重要的意義。

心力衰竭早期表現(xiàn)為迷走神經(jīng)功能損害，隨著心力衰竭程度加重及病程延長，長期過高的兒茶酚胺刺激會導(dǎo)致心肌β受體密度下調(diào)，交感神經(jīng)功能也會受到損害［3］。HRV分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的調(diào)節(jié)控制作用，可評估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動張力和均衡性的變化，是預(yù)測心臟病患者死亡和心律失常惡性程度一個重要指標。在HRV時域指標中，SDNN反映交感和迷走神經(jīng)張力大小，是評價自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體指標;SDANN是反映交感神經(jīng)張力的敏感指標;RMSSD、PNN50是反映迷走神經(jīng)張力的敏感指標［4］。在HRV頻域指標中，LF主要反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的雙重活性;HF反映迷走神經(jīng)的活性;LF/HF比值反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的平衡性，能夠敏感地反映病情危重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，CHF組各級心功能時域分析指標均低于對照組，提示心力衰竭患者交感神經(jīng)活性增強或迷走神經(jīng)活動減弱，自主神經(jīng)功能受損;心功能Ⅲ級及Ⅳ級組分別與心功能Ⅱ級比較，差異有顯著性，隨著心功能下降，HRV值越低，自主神經(jīng)功能受損越明顯，其HRV異常程度與心功能損害程度一致，提示預(yù)后越差，可加重心力衰竭甚至引起惡性心律失常，表明HRV的變化在一定程度上可預(yù)測合并室性心律失常心力衰竭患者的死亡率［5］，說明通過HRV各指標的定量分析，可預(yù)測心力衰竭的嚴重程度，有助于及時給予早期治療。

綜上所述，不同程度CHF患者以室性期前收縮為主，HRV各項指標能反映患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)，聯(lián)合檢測可提高評價CHF者病情嚴重程度、預(yù)后判斷和早期干預(yù)治療，使其發(fā)揮了重要的作用。

1 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:144.

2 郭繼鴻，張萍.動態(tài)心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:201－214.

3 向凝.氨基末端B型利鈉肽前體聯(lián)合血紅蛋白對充血性心力衰竭患者病情的評估價值 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):500.

4 富路，池洪杰.心率變異性的應(yīng)用及評價［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2001，21(2):269.

5 喻學(xué)剛，王軍昌，白秋生，等.合并室性心律失常的心衰患者LVEF、BNP及HRV的變化及對近期預(yù)后的預(yù)測［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(20):27－28.