蔡金鳳

（攸縣中醫(yī)院產(chǎn)科，湖南 株洲 412300）

順利取出胎兒，適時拯救母子是剖腹產(chǎn)術的基本目的。隨著醫(yī)療技術水平以及生活水平不斷提高，選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦越來越多，剖宮產(chǎn)率不斷提高。新式剖宮產(chǎn)由于腹壁切口位置較高，子宮切口距腹壁切口距離增加，增加胎頭娩出難度[1]。頭盆不稱、新生兒體重增加以及未經(jīng)歷產(chǎn)程的患者增多，胎頭高浮成為剖宮產(chǎn)時娩頭困難的主要原因[2]。掌握剖宮產(chǎn)術娩頭困難處理技巧，術前充分對患者做好各方面評估，術中及時采取應對措施，可以確保母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年10月至2011年10月在我科行剖宮產(chǎn)且術中出現(xiàn)胎頭娩出困難產(chǎn)婦136例，其中初產(chǎn)婦98了，經(jīng)產(chǎn)婦38例，年齡19～35歲，平均28.5歲；孕周37～42周。

1.2 手術方法及診斷標準

采取腰麻或硬膜外聯(lián)合麻醉，下腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術式。娩頭方法：麻醉欠佳：麻醉師重新麻醉，必要時調整麻醉方案；如胎兒宮內(nèi)窘迫，果斷剪斷腹直肌，同時靜脈注射鹽酸異丙嗪25mg，迅速娩出胎兒；胎頭高浮：盡量使胎頭下降至子宮下段切口處，先進行破膜，吸凈羊水，使胎兒高懸頭部自然下降，當其降至子宮切口時，右手入宮腔屈肘上托住胎頭，助手從宮底推壓娩出，如果其位置較高，可以右手鉤其下頜骨將胎頭拉至切口處，助手宮底推壓助娩出胎頭，2次失敗后，可將壓腸板彎曲后凹面向前右手自切口進入，貼近胎頭枕骨，同時助手按壓宮底，使胎頭娩出；胎頭深定：頭盆相對不稱，繼發(fā)宮縮乏力，此時應采取弧形子宮切口，用右手上推胎肩，使胎頭從骨盆中松脫，改變俯屈狀態(tài)，左手保持胎肩上體，右手伸入骨盆，握持胎頭使胎先露上升至切口下方；切口大小不對稱：局麻擴大切口，必要時剪斷一側腹直肌。娩頭困難診斷標準：手取胎頭2次未成功者或術中娩出胎頭時間超過1min。

2 結 果

2.1 136例娩頭困難原因分析

136例娩頭困難患者，娩出時間40～150s，平均48s。造成娩頭困難相關因素：胎頭高浮、胎頭深定、巨大兒、瘢痕子宮等因素，其中胎頭位置為娩頭困難主要因素，占51.5%，其次為麻醉欠佳（20.6%）、腹壁肥厚（11.8%）、瘢痕子宮（11.0%）等（表1）。

表1 136例娩頭困難原因分析

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

136例娩頭困難患者中，發(fā)生子宮切口裂傷41例（30.1%），術中出血30例（22.1%）、新生兒窒息8例（5.9%）、新生兒產(chǎn)傷5例（3.7%），無新生兒死亡發(fā)生（表2）。

表2 136例剖宮產(chǎn)術并發(fā)癥

3 討 論

隨著生活質量的逐年提高及諸多“社會因素”和部分“醫(yī)源因素”導致了近10余年來我國剖宮產(chǎn)分娩顯著上升[3]。剖宮產(chǎn)分娩主要目的是確保胎兒安全出生，術中娩出胎兒時間與新生兒Apgar評分密切相關。胎頭娩出是剖宮產(chǎn)手術關鍵，如遇到娩頭困難，胎兒娩出時間延長，易造成新生兒窒息甚至死亡、產(chǎn)婦臟器損害等。

3.1 娩頭困難原因

本研究中136例娩頭困難患者，娩出時間40～150s，平均48s。其中胎頭位置為娩頭困難主要因素，占51.5%，其次為麻醉欠佳（20.6%）、腹壁肥厚（11.8%）、瘢痕子宮（11.0%）。

胎頭位置不當，胎頭深卡在盆腔里，是娩頭困難常見原因之一，多發(fā)生于宮口開全后甚至第二產(chǎn)程延長后行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，由于胎頭先露低，術中于骨盆中利用空間狹窄，造成娩頭困難，另外由于子宮下段變薄，極易發(fā)生切口延裂和術中出血；胎頭高浮，由于胎頭未入盆，抑或子宮下段切口較胎頭位置較低，易造成胎頭娩出困難，頭部浮動于骨盆上方。

麻醉效果不滿意，腹直肌未能有效松弛，致使胎頭娩出困難；再次剖宮產(chǎn)多擇期手術，胎頭未入盆，同時子宮下段形成不良，瘢痕組織彈力差，切口相對較小，造成胎頭不易娩出。選取腹壁切口或子宮切口相對較小或子宮切口位置不當：多見于巨大兒或再次妊娠者，子宮彈性不好、腹壁、子宮切口相對過小也會導致娩頭困難。

3.2 娩頭困難對母嬰影響[4]

本研究中136例娩頭困難患者中，發(fā)生子宮切口裂傷41例（30.1%），術中出血30例（22.1%）、新生兒窒息8例（5.9%）、新生兒產(chǎn)傷5例（3.7%），無新生兒死亡發(fā)生。

娩頭困難對孕婦最主要影響是子宮切口延裂出血。因子宮切口位置不當，子宮下段充分擴增、胎頭位置、麻醉效果等諸多因素，加之術中手法不當、暴力娩出胎頭等可使子宮切口延裂、損傷子宮造成出血過多。

娩頭困難對新生兒最主要損害是新生兒窒息及損傷，可導致嚴重后遺癥。子宮切開至胎兒娩出時間過長，外界空氣及術者對胎兒操作刺激，使胎兒呼吸幅度增大，可致新生兒窒息，同時，操作時間過長，腹主動脈受壓，子宮胎盤血流灌注少可致新生兒損傷。

術前全面分析產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小以及胎頭位置，做好充分準備，選取合適切口位置，減少剖宮產(chǎn)胎頭娩出困難發(fā)生率，確保母嬰健康。

[1]彭霞.新式剖宮產(chǎn)術中娩頭困難原因及防治[J].中國實用醫(yī)刊,2009,36(19):74-75.

[2]鄧琦,柳露,牛兆儀,等.剖宮產(chǎn)時不同胎方位使用產(chǎn)鉗助娩的效果分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2010,7(36):25-26.

[3]朱春花,李鳳.剖宮產(chǎn)娩頭困難處理體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(11):83-84.

[4]汪群,馮韻琴,李春香,等.新式剖宮產(chǎn)術中娩頭困難46例分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(4):1728-1729.