宋曉麗 趙俊功 申玉蘭

克羅恩病是一種慢性進(jìn)行性的全消化道非特異性肉芽腫性炎癥，主要以病變腸道節(jié)段性炎性增生、狹窄及腹瀉、梗阻為主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)慢性不全腸梗阻、結(jié)膜炎、腸穿孔、內(nèi)瘺等并發(fā)癥，臨床治療難度大、復(fù)發(fā)率高[1-2]。

近年來，克羅恩病在兒童中的發(fā)病率呈上升趨勢，對其作出及時準(zhǔn)確的診斷至關(guān)重要。然而，目前常規(guī)的小腸病變的檢查方法（包括X線小腸灌腸、CT灌腸掃描等）雖然能克羅恩病作出相對明確的診斷，但是這些方法均具有一定的電離輻射，不適合對患兒進(jìn)行反復(fù)的檢查,因此需要找到一種安全有效的檢查手段。MRI小腸造影技術(shù)是新近發(fā)展起來的一種新技術(shù)，其具有安全、無創(chuàng)、無電離輻射等特點，能夠檢測出早期克羅恩病，并能對病變的活動度、病變的類型和范圍做出綜合判定[3]。目前關(guān)于MRI小腸造影在兒童克羅恩病中的應(yīng)用研究較少，本文就此作一綜述。

MRI小腸造影技術(shù)

MRI小腸造影具有較高的軟組織分辨率，能夠進(jìn)行多平面成像且對對比劑增強的敏感性高，能清楚地顯示腸腔內(nèi)、外的結(jié)構(gòu)，為判斷病變的活動度、病變的類型和范圍提供影像學(xué)依據(jù)。但是MRI小腸造影檢查需要滿足一定的條件，首先，要求MR設(shè)備應(yīng)能夠進(jìn)行快速成像。其次，受檢查的小腸適度擴張，可以通過口服對比劑（口服法MR小腸造影成像）或者通過鼻胃管注入對比劑（灌腸法MR小腸造影成像）的方法來擴張小腸[4]。 一般通過鼻胃管注法能獲得更好的小腸擴張度，但是患者的痛苦較大,最近一些研究表明，口服法小腸造影成像與通過鼻胃管注法相比，在發(fā)現(xiàn)克羅恩病活動性炎癥方面具有相似的敏感度。

1.口服法MRI小腸造影檢查技術(shù)

對克羅恩患兒來說，口服法MR小腸造影檢查不需要置入鼻胃管，減少了患兒的痛苦，在臨床中比較容易執(zhí)行，更適用于兒童克羅恩病的診斷以及治療療效的隨訪觀察。由于5歲以下兒童檢查時不易主動配合，所以MR成像小腸造影對學(xué)齡期兒童或年齡較大的兒童更為適用。

患者檢查前禁食8h，前1天晚上8時，以番瀉葉9g加入1000ml開水中，泡茶分次飲用，半小時內(nèi)服完。檢查前30～45min分2次飲用2.5%等滲甘露醇溶液（20%的高滲甘露醇溶液250ml，加水至2000ml，配成2.5%等滲甘露醇溶液），每次1000ml，間隔約5min，總共1500～2000ml（成人劑量）以充盈小腸，兒童應(yīng)根據(jù)年齡酌情減量，具體值參考Siegel等[5]報道的兒童腹部CT掃描的經(jīng)驗；檢查前5min肌注山莨菪堿（654-2）針劑0.25mg·體重（kg），以抑制腸道蠕動（有禁忌證者除外）。

2.檢查設(shè)備及掃描序列

目前，MRI小腸造影多采用1.5T以上的MR掃描設(shè)備。掃描序列包括∶①快速序列屏氣掃描，冠狀面T2WI及True-FISP序列；②橫斷面彌散序列；③屏氣脂肪抑制快速序列平掃及對比增強T1WI序列（冠狀面、橫斷面）。增強掃描經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA劑量0.1mmol/kg，注射流率為1.2ml/s，延遲25s、60s、120s、180s及210s后。掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合。通過多期掃描觀察小腸黏膜層、黏膜下層和肌層，腸壁分層狀態(tài)可以反映炎性變化的特征及腸系膜淋巴結(jié)增生表現(xiàn)。

圖1克羅恩病。A～C.屏氣脂肪抑制快速序列增強T1WI序列冠狀位，動脈期、靜脈期、延遲期，示腸壁節(jié)段性增厚，明顯強化（箭），周圍脂肪間隙模糊。D.屏氣脂肪抑制快速序列增強T1WI序列橫斷面，增厚水腫的腸壁，腸腔狹窄，明顯強化（箭）。E.DWI序列，增厚的腸壁因彌散受限，在DWI表現(xiàn)為高信號（箭）。F.DWI序列，多個腫大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高信號（箭）。

小腸克羅恩病的MR小腸造影表現(xiàn)

克羅恩病在病理上分為急性炎癥期、潰瘍形成期、狹窄期和瘺管形成期。臨床上分急性期和慢性期，急性期主要表現(xiàn)為黏膜下水腫、黏膜面裂隙狀淺潰瘍形成，淋巴結(jié)腫大，慢性期以炎性細(xì)胞浸潤和纖維化、腸道變形狹窄及穿孔為特征。MRI可以顯示腸壁增厚、分層、黏膜強化和腸系膜血管改變等活動期特征性病變。T2加權(quán)像可清晰地顯示腸壁增厚，靜脈注射對比劑后T1加權(quán)像顯示增厚的腸壁明顯強化．對周圍的脂肪組織進(jìn)行壓脂技術(shù)處理以后，腸壁的強化會更加顯著；當(dāng)活動性病變趨于緩解時，受累腸段的腸壁增厚和對比劑強化的程度均隨之減輕。

1.腸道表現(xiàn)

腸壁增厚和腸壁強化被一致認(rèn)為是活動性克羅恩病的特征表現(xiàn)[6]。①腸壁增厚（圖1）：克羅恩病中腸壁增厚在5～10mm之間，腸壁呈環(huán)形對稱性、跳躍性增厚，以系膜側(cè)腸壁增厚為主，此為克羅恩病的MRI特點[7-8]，在T1WI上，病變腸壁呈等、低信號，在T2WI和True-FISP序列上，增厚水腫的腸壁為高信號，可與周圍蜂窩織炎粘連、融合而邊界不清。②腸壁強化：病變腸壁可呈均勻一致的強化，較鄰近正常腸壁強化增加，水腫嚴(yán)重的腸壁因黏膜下層水腫明顯而強化減弱，可呈分層強化，為內(nèi)層與外層呈顯著高信號，中層呈相對低信號，表現(xiàn)為分層的“靶征”，此征象為活動性炎癥的特異性表現(xiàn)[9]，慢性期纖維狹窄時看不到腸壁強化及T2WI和True-FISP序列上的高信號。③腸壁潰瘍：對潰瘍的發(fā)現(xiàn)依賴于腸腔擴張程度，MR小腸造影檢查可以發(fā)現(xiàn)中到重度潰瘍，潰瘍呈裂隙狀，在True-FISP序列上顯示為增厚的腸壁上縱行或橫行的線狀高信號，與腸鏡相比，MRE發(fā)現(xiàn)早期淺表潰瘍的能力較差。④腸系膜水腫：在部分活動性患者中發(fā)現(xiàn)，與鄰近的腸系膜平行。⑤淋巴結(jié)腫大(圖1 F)：腸系膜淋巴結(jié)腫大在克羅恩病中較多見，多小于1cm，大于1cm時應(yīng)警惕是否伴有腫瘤或淋巴瘤等[10]。

2.腸外表現(xiàn)

①梳齒癥：受累腸段腸壁分層的同時常伴有周圍血管的改變，表現(xiàn)為腸系膜血管束扭曲、擴張、增多，在True-FISP上表現(xiàn)為稍低信號，強化后，表現(xiàn)為高信號，也是克羅恩病活動期指標(biāo)之一。②腸系膜水腫：在部分活動性患者中發(fā)現(xiàn)，與鄰近的腸系膜平行。

并 發(fā) 癥

MRI可以明確顯示病變腸壁及其周圍的并發(fā)癥[11]，多在慢性期形成。①蜂窩織炎：相當(dāng)于腸系膜或腹膜的炎性腫塊，克羅恩病的裂隙樣潰瘍穿透腸壁后，引起腸管周圍的蜂窩織炎和脂肪纖維增生，MRI表現(xiàn)為帶脂肪抑制序列的T2WI上腸管脂肪信號增高，邊緣模糊，增強后VIBE序列明顯強化，由于充血，其中可見較多流空的血管信號。②炎性腫塊：慢性期，蜂窩織炎局限及纖維組織增生形成炎性腫塊，T2WI呈局限性高信號，增強后明顯強化，邊界較清楚，周圍腸管分離移位，炎性腫塊壞死形成膿腫，呈長T1長T2信號，增強后邊緣強化，壞死區(qū)無強化，同時可見腸系膜和后腹膜淋巴結(jié)腫大。③瘺管：MRI很難直接顯示瘺管，可清楚顯示腸管和體表之間明顯強化的索條狀瘺管液。④腸梗阻：可見腸管擴張及腸腔氣-液平面，梗阻點腸壁明顯增厚，在Gd-DTPA強化后，黏膜和腸壁呈彌漫性強化，腸腔狹窄，局部無腫塊。

鑒 別 診 斷

克羅恩病主要和潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核相鑒別。潰瘍性結(jié)腸炎以直腸受累為主，病灶多連續(xù)性、彌漫性分布，黏膜炎性改變只限于黏膜層和黏膜下層，不會累及腸壁全層，在MR小腸造影上表現(xiàn)為腸壁不對稱性性、彌漫性增厚，可形成假息肉，隨著病變的進(jìn)展，腸系膜和直腸周圍纖維脂肪增生，引起骶前間隙顯著增寬；直腸壁增厚可引起腸管狹窄，后腹膜有增大的淋巴結(jié)。

腸結(jié)核好發(fā)于回盲部及回盲瓣及其相臨近的回腸和結(jié)腸，在臨床上多有腸外結(jié)核病史和結(jié)核中毒癥狀，少有瘺管、腹腔膿腫和肛周病變等并發(fā)癥。在MR小腸造影上，腸壁多不均勻增厚，增強后均勻強化，以橫行潰瘍多見，腹膜后及系膜區(qū)見腫大淋巴結(jié)，系膜去血管束增多、擴張、扭曲。

小 結(jié)

MRI成像小腸造影，能直接觀察小腸壁的炎性變化，提供腸管的功能和實時信息，而且對炎癥性腸病的診斷靈敏度及準(zhǔn)確度以及對腸壁增厚、瘺管和膿腫的顯示明顯高于小腸灌腸[12]，非常適合用來診斷、評估兒童克羅恩病，在兒童克羅恩病的診斷方面具有特定優(yōu)勢。