李 勁 梁宗輝,2 褚梅花 葉 濤 顧曉麗 何正穎

腸道疾病比較常見，診斷腸道疾病臨床上目前主要靠全消化道鋇餐造影、結(jié)腸鋇劑灌腸造影、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等，但是諸多檢查都有很多條件限制，甚至檢查效果并不一定理想。近年來多排螺旋CT（multidetector CT，MDCT）在腸道疾病的臨床應(yīng)用中逐漸增多，并且由于其無創(chuàng)、方便、診斷的準(zhǔn)確性，日益被臨床醫(yī)生所接受。本研究回顧性分析本院經(jīng)明確診斷的63例腸道疾病患者的MDCT圖像，探討其在腸道疾病診斷的診斷價(jià)值。

方 法

1.一般資料

回顧分析2009年12月到2011年6月在我院行MDCT檢查的63例腸道疾病患者的影像資料，所有病例均經(jīng)手術(shù)、病理或DSA確診，其中男性35例，女性28例；年齡16～88歲，中位年齡為53歲。增強(qiáng)掃描52例，平掃11例。除1例腸系膜上動脈附壁血栓為DSA證實(shí)外，其他均經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡病理證實(shí)。

2.檢查方法

所有患者先腹部平掃，然后根據(jù)病情進(jìn)行特殊的檢查，其中23例行低張結(jié)腸灌水，檢查前20min肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）20mg，然后結(jié)腸灌水1000～1500ml；1例懷疑胃結(jié)腸瘺的患者，除低張外，結(jié)腸灌陽性對比劑（5%復(fù)方泛影葡胺）1000ml；其他39例病例未行腸道準(zhǔn)備。掃描采用Siemens SOMATOM Definition AS 64排128層CT機(jī)進(jìn)行腹部掃描，掃描層厚5mm，螺距為0.8，重建層厚為0.75mm。增強(qiáng)掃描參數(shù)：高壓注射器勻速注射對比劑碘海醇或碘佛醇，速率3～4ml/s，總量80～100ml，通過對比劑示蹤技術(shù)選擇腹主動脈為監(jiān)測區(qū)，以80～100HU為動脈期掃描閾值，然后延遲25～40s后為靜脈期，部分延遲3～5min。所有病例在GE AW4.4或Siemens Syngo MMWP工作站后處理，包括多平面重建（multi planar reformations，MPR）、曲面重建（curved planar reformations，CPR），所有增強(qiáng)病例另外行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）和最大密度投影重建（maximum intensity projection，MIP）。

結(jié) 果

本組病例中結(jié)腸腫瘤22例，包括腺癌12例，其中8例表現(xiàn)腫塊形、分葉狀、管腔狹窄，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，2例出現(xiàn)腫塊中央壞死不強(qiáng)化區(qū)；4例表現(xiàn)浸潤性生長，表現(xiàn)為腸壁環(huán)形不均勻增厚，管腔狹窄，管壁僵硬，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，近端腸腔擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸腔萎陷（圖1）；所有腺癌病例中5例突破漿膜，表現(xiàn)周圍脂肪組織密度增高，其中1例周圍出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。結(jié)腸腺瘤4例，均表現(xiàn)為腔內(nèi)結(jié)節(jié)，邊緣光滑，腫瘤均小于2cm，增強(qiáng)后也呈明顯強(qiáng)化，有時(shí)與小的腺癌不易鑒別。結(jié)腸淋巴瘤3例，表現(xiàn)腸壁增厚，但管壁尚柔軟，近端腸腔沒有明顯擴(kuò)張，腸梗阻征象不明顯，增強(qiáng)后腫塊均勻強(qiáng)化（圖2）。間質(zhì)瘤3例，表現(xiàn)為腸腔外分葉狀腫瘤，邊界清，增強(qiáng)后輕度到中度強(qiáng)化，其中一例出現(xiàn)壞死與腸腔相通。

機(jī)械性腸梗阻16例，其中腹內(nèi)外疝9例，分別為腹股溝斜疝4例、直疝2例、閉孔疝1例、膈疝1例、腹內(nèi)疝1例，表現(xiàn)為腸腔（本組病例均為小腸）通過腹股溝、閉孔、膈肌及結(jié)腸系膜疝出，近端小腸擴(kuò)張（圖3）；其中有1例腹股溝斜疝的病例出現(xiàn)穿孔壞死，表現(xiàn)腸腔外游離小氣泡，周圍組織結(jié)構(gòu)不清。腸扭轉(zhuǎn)4例，其中小腸扭轉(zhuǎn)3例，表現(xiàn)為腸系膜血管旋轉(zhuǎn)，呈“漩渦征”（whirl sign）；腸腔扭轉(zhuǎn)，局部呈“鳥嘴征”（leak sign），近端腸腔擴(kuò)張，腸壁增厚水腫，增強(qiáng)后表現(xiàn)為“靶征”（target sign），結(jié)腸冗長伴扭轉(zhuǎn)1例，表現(xiàn)為結(jié)腸冗長，腸腔旋轉(zhuǎn)，局部可見“鳥嘴征”，近端腸腔擴(kuò)張。膽石癥2例，腸腔內(nèi)可見膽石。腸粘連1例，表現(xiàn)擴(kuò)張和萎陷的腸腔分界移行帶。

圖1 結(jié)腸癌。CPR圖像顯示局部管壁不規(guī)則增厚，腸壁僵硬，近端結(jié)腸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸腔萎陷。圖2 回盲部淋巴瘤。CPA圖像顯示病灶均勻強(qiáng)化，管壁柔軟，管腔纖細(xì)但近端腸腔無擴(kuò)張。圖3 閉孔疝。CPR圖像顯示小腸通過閉孔疝出，近端小腸擴(kuò)張。圖4 全結(jié)腸炎。MPR圖像顯示全結(jié)腸壁增厚，增強(qiáng)后呈靶征，腸壁外系膜增厚，血管增粗。

圖5 Crohn病 A. 冠狀位圖像顯示結(jié)腸腸壁增厚，漿膜面毛糙，結(jié)腸黏膜面多發(fā)異常強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)。B. MIP圖像顯示受累部位周圍血管擴(kuò)張，整齊排列，呈“梳征”。

表1 三種后處理方法對27例各型腸道腫瘤定位定性及準(zhǔn)確率比較

腸道炎癥11例，其中闌尾炎9例，表現(xiàn)為闌尾增粗、顯示不清，回盲部及周圍結(jié)構(gòu)紊亂、膿腫、炎性包塊、滲出或游離小氣泡；全結(jié)腸炎1例，表現(xiàn)全結(jié)腸腸壁增厚，增強(qiáng)后呈靶征，腸壁外血管增粗?jǐn)U張（圖4）；Crohn病1例，表現(xiàn)結(jié)腸節(jié)段性受累，受累腸腔內(nèi)黏膜面多發(fā)增生的明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)影，腸壁外血管呈梳征（圖5）。

小腸腫瘤5例，其中小腸腺癌4例，表現(xiàn)小腸腸壁局部不規(guī)則增厚，腸腔狹窄，近端腸腔擴(kuò)張；小腸淋巴瘤1例，表現(xiàn)腸壁增厚，管壁尚柔軟，腸梗阻征象不明顯，增強(qiáng)后腫塊均勻強(qiáng)化。腸系膜轉(zhuǎn)移5例，表現(xiàn)腸系膜密度增高、結(jié)節(jié)狀改變、腹水等。其他病例4例，包括腹繭癥2例，表現(xiàn)為腸壁增厚，僵硬，邊界清，周圍系膜密度增厚，但大致均勻；胃結(jié)腸瘺1例，結(jié)腸灌陽性對比劑表現(xiàn)胃內(nèi)對比劑早顯，胃與結(jié)腸分解不清，結(jié)構(gòu)紊亂；腸系膜上動脈附壁血栓1例，顯示腹主動脈及腸系膜上動脈軟硬斑塊形成，其中腸系膜上動脈起始段可見充盈缺損（圖6）。

討 論

1.MDCT檢查腸道疾病的特殊準(zhǔn)備及可行性

本研究并不是采用常規(guī)CT籠統(tǒng)的腹部平掃和增強(qiáng)，而是根據(jù)腸道疾病病情來確定MDCT檢查方法。如果懷疑結(jié)腸腫瘤，行清潔灌腸、低張后結(jié)腸灌陰性對比劑（主要是水）后增強(qiáng)檢查。Seong 等在文獻(xiàn)中表示灌腸及陰性對比劑對小腸疾病檢查有著明顯的優(yōu)勢[1]。如果懷疑瘺，行口服或清潔灌腸后結(jié)腸灌高濃度陽性對比劑后檢查，同時(shí)也要注意懷疑瘺的部位跟灌腸與開始掃描時(shí)間間隔的匹配，即開始掃描時(shí)應(yīng)該保證瘺管內(nèi)有對比劑充盈，同時(shí)掃描又不能太晚，否則瘺管內(nèi)的對比劑診斷意義不高。懷疑腸梗阻一般不宜腸道準(zhǔn)備，盡量保持腸腔自然狀態(tài)，腸腔內(nèi)的液體還可以作為陰性對比劑[2]。如果懷疑Crohn病可以行低張灌腸后結(jié)腸灌水檢查前準(zhǔn)備。64排MDCT掃描速度快，避免了呼吸運(yùn)動偽影；通過對比劑示蹤技術(shù)，可以減少不同患者因?yàn)檠\(yùn)情況不同而掃描時(shí)相不宜控制的可能；同時(shí)MDCT高濃度對比劑偽影也幾乎沒有；另外MDCT后處理功能，包括MPR、CPR、VR、MIP等，可以全方位觀察病灶及周圍組織、血管的情況，對病變的定位定性具有重要的作用。

2.MDCT檢查在病變中的診斷價(jià)值

2.1腫瘤：本組病例中，腸道腫瘤27例，腔內(nèi)腫塊型12例，浸潤型8例，腔內(nèi)結(jié)節(jié)性4例，腔外型3例。有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲內(nèi)鏡由于可以區(qū)分胃腸壁各層結(jié)構(gòu)，既往被認(rèn)為是上皮下病變的最佳檢查方法，但是現(xiàn)在MDCT已經(jīng)普遍應(yīng)用于評價(jià)非特異腹部癥狀或可疑腹腔內(nèi)腫瘤的患者。通過增強(qiáng)，MDCT有助于了解這些腫瘤的特點(diǎn)，腫塊病灶的發(fā)生部位，顯示整體病變的全貌，確定局部侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。MDCT后處理技術(shù)對于腸道腫瘤各有優(yōu)勢。MPR操作簡單，對于顯示病灶局部的基本情況效果最好，本組27例病灶均可顯示病灶大小、形態(tài)、部位、累及范圍、局部管腔的情況，對于浸潤性病灶局部黏膜的強(qiáng)化程度顯示較好，對腫瘤的定性及鑒別診斷有很好的幫助，但是不能立體顯示，與周圍的關(guān)系缺乏直觀感；對于是否累及漿膜面以及周圍腫大淋巴結(jié)等情況與手術(shù)也有一定的出入。MIP主要是顯示血管，顯示腫瘤的異常血管效果較好，顯示病灶局部的細(xì)節(jié)不如MPR好，對于浸潤性病灶，發(fā)現(xiàn)率只有75%（6/8）（表1）。VR可獲得真實(shí)的三維圖像，立體顯示重疊的組織結(jié)構(gòu)和血管腔，特別是腔外結(jié)節(jié)，可以顯示腫瘤、血管與周圍組織關(guān)系（圖7）。由于VR變化多樣，對重建的操作技術(shù)要求比較高。

2.2腸梗阻：MDCT通過MRP、CPR、MIP等后處理可以顯示有無腸梗阻、梗阻部位、梗阻原因及是否絞窄[2]，還可以整體顯示腸道及血管扭轉(zhuǎn)情況。目前為止，CT被廣泛認(rèn)為是診斷腸梗阻最好的方法，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均超過90%[4]。MDCT的重建圖像對于顯示疝的解剖、評估缺損大小以及發(fā)現(xiàn)不利因素均有一定的幫助[2]，可以顯示疝的“三要素”（即疝囊、疝環(huán)及疝內(nèi)容物）。MRP、MIP及VR對于顯示近端腸腔擴(kuò)張，遠(yuǎn)端萎陷均可顯示。MPR對于腹內(nèi)外疝的顯示最好，而且圖像清晰、明確。本組4例腸扭轉(zhuǎn)病例對于鳥嘴征，MPR及VR顯示率均可達(dá)到100%（4/4），VR操作相對復(fù)雜，MIP顯示率卻只有50%（2/4），然而可以通過MIP重建顯示血管倒置以及腸道和血管扭轉(zhuǎn)情況。有文獻(xiàn)報(bào)道MIP重建甚至可以大致了解腸道及血管扭轉(zhuǎn)的角度，對臨床治療有一定的輔助作用[5]。Ana 等認(rèn)為MDCT可以早期發(fā)現(xiàn)腸絞窄，是決定腸梗阻患者是密切隨訪還是急診手術(shù)最好的檢查方法[2]。

2.3腸道炎癥：闌尾炎是右下腹疼痛（right lower quadrant pain，RLQP）的主要原因之一，并且呈逐年增加的趨勢[6]。本組病例中有9例闌尾炎，MDCT顯示闌尾及回盲部壁增厚，周圍滲出，還可以顯示闌尾與周圍炎癥的關(guān)系，包塊形成的情況，有沒有穿孔?，F(xiàn)在MDCT已經(jīng)給臨床醫(yī)生為右下腹痛患者提供良好的診斷選擇。本組病例中1例Crohn病，MDCT顯示病變腸段腸壁增厚，管腔狹窄，黏膜增厚、強(qiáng)化明顯，腸腔內(nèi)肉芽腫形成，CPR顯示整個(gè)病灶呈節(jié)段性，通過MIP重建顯示周圍血管增多增粗呈“梳征”[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道Crohn病的兩個(gè)主要CT征象是腸壁明顯增厚及黏膜的異常強(qiáng)化，并認(rèn)為黏膜的異常強(qiáng)化是炎癥活動期的標(biāo)志，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)Crohn病病灶的節(jié)段性分布有利于區(qū)別潰瘍性結(jié)腸炎[6]，本組病例中Crohn病MDCT表現(xiàn)符合文獻(xiàn)報(bào)道。Crohn病中、晚期表現(xiàn)腸腔狹窄明顯，管壁輕度強(qiáng)化，部分管壁內(nèi)可見脂肪密度。1例全結(jié)腸炎，MDCT顯示全結(jié)腸腸壁增厚，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化分層呈“靶征”，黏膜強(qiáng)化明顯，漿膜面毛糙，腸壁外血管增多，通過MIP重建同樣可以發(fā)現(xiàn)“梳征”，這說明“梳征”并非Crohn病的特異性征象。腸壁強(qiáng)化分層，是由于腸壁水腫所致，是急性炎癥的表現(xiàn)之一，而與之需要鑒別的腸壁新生物，如淋巴瘤或浸潤性生長的癌腫往往是透壁強(qiáng)化，這一點(diǎn)有助于兩者的鑒別。

2.4其他：腸系膜上動脈血栓是急性腸缺血主要的原因之一，以往診斷腸系膜血管病變主要依靠DSA來診斷，CT在檢查腸系膜上動脈血栓引起的腸和系膜的改變有著重要的意義。MDCT顯示腸系膜血管有沒有畸形、扭轉(zhuǎn)、血栓、動脈瘤、動脈夾層等情況，還可以顯示血管壁的鈣化、增厚、軟硬斑塊等。MDCT同時(shí)也可以顯示由于血栓導(dǎo)致的腸的改變：腸腔擴(kuò)張，腸壁增厚，增強(qiáng)后腸壁不強(qiáng)化、延遲強(qiáng)化或持續(xù)強(qiáng)化[1]。做好CTA的前提條件是增強(qiáng)時(shí)對比劑需要濃度高（＞370 mgI／ml），注射速度快（4ml/s），否則效果不佳。系膜轉(zhuǎn)移表現(xiàn)系膜增厚，呈結(jié)節(jié)狀，可以是全腹系膜轉(zhuǎn)移，也可以是局部系膜轉(zhuǎn)移。腹繭癥是一種少見病，主要由于小腸被一層異常的纖維膜繭狀包裹，為一種少見的特殊類型的腸梗阻，表現(xiàn)為小腸呈團(tuán)狀，形態(tài)固定，周圍系膜增厚，并且邊界清楚。通過MDCT的檢查對臨床手術(shù)方案的制定有一定幫助[8]。通過特殊的檢查前準(zhǔn)備，對于一些特殊的腸道疾病診斷也有一定的幫助。本組病例中，1例胃大部切除術(shù)后12年患者出現(xiàn)胃結(jié)腸瘺，通過低張后結(jié)腸灌高濃度陽性對比劑，出現(xiàn)胃內(nèi)對比劑早顯，然后通過后處理多角度多方位顯示瘺道。筆者認(rèn)為通過口服或結(jié)腸灌高濃度陽性對比劑，如果胃或者腸道出現(xiàn)對比劑異常早顯要高度懷疑內(nèi)瘺，如果后處理顯示出瘺道即可確診。不足之處在于，掃描的時(shí)間難以把握，目前沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 MDCT的局限性：首先由于MDCT的輻射性問題，不適宜孕婦檢查，也有文獻(xiàn)報(bào)道MR在這方面可以為孕婦的檢查提供一個(gè)選擇[6]。同時(shí)腸道的出血，特別是沒有新生物和小的潰瘍性的少量滲血，MDCT的敏感性不及99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞的熒光掃描法及傳統(tǒng)的血管造影[1]。另外對于腸黏膜的早期病變不易發(fā)現(xiàn)，如早期腸癌，有專家提出腸黏膜的點(diǎn)狀及線狀異常強(qiáng)化是早期腸癌的一種表現(xiàn)，但是這一點(diǎn)的準(zhǔn)確性及其診斷意義仍然被很多學(xué)者所質(zhì)疑。增強(qiáng)對于MDCT觀察病變的特征，如腸壁增厚的性質(zhì)、強(qiáng)化的方式，特別是診斷腸系膜病變有著不可替代的優(yōu)勢，但是部分患者因?yàn)閷Ρ葎┻^敏卻使得MDCT檢查腸道疾病的效果欠佳。

盡管存在一定的局限性，但是MDCT仍然可以顯示絕大多數(shù)腸道疾病的局部病變，通過強(qiáng)大的后處理可以全景式顯示腸道、系膜及血管的整體情況，展示病灶與周圍組織的關(guān)系，通過特殊的檢查前準(zhǔn)備，甚至可以檢查復(fù)雜病例，是腸道疾病的一種簡單、無創(chuàng)、方便的檢查方法。