韓 秋 劉彥麗 張 玲

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)是治療冠心?。–AD）的主要方法，左室功能改善情況是評(píng)價(jià)術(shù)后血運(yùn)重建的重要方法。以往臨床更多關(guān)注左室整體收縮功能的評(píng)價(jià)，多采用改良Simpson法左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，但方法相對(duì)繁瑣，且受儀器條件及圖像質(zhì)量的影響較大。本文研究組織多普勒技術(shù)定量分析冠脈支架置入術(shù)后左室心肌局部運(yùn)動(dòng)改善情況；探討主動(dòng)脈瓣上流速間接評(píng)估左室整體收縮功能變化的可行性。

方 法

1. 臨床資料

選取我院2008年2月～2009年2月期間臨床診斷CAD及可疑CAD擬行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）患者，于CAG前均行心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，排除因肺氣干擾圖像顯示不清、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟?。ㄈ绶咳保┘拔茨芡瓿呻S訪者，共59例，男40例，女19例，年齡44～69歲，平均(59.5±8.7)歲，所有患者均經(jīng)CAG確診為單支及其分支病變（排除雙支及以上病變），無(wú)室壁瘤形成，按病變部位不同分為3組，LAD組、LCX組及RCA組，狹窄率50%～99%，并成功行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈血管成形術(shù)+冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。

2. 儀器與方法

2.1 儀器：美國(guó)Philip公司HP-7500型彩色多普勒超聲顯像儀，配備DTI程序，探頭頻率3.5MHz。

2.2 方法：受檢者平靜呼吸，左側(cè)臥位。冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前24h、5d、15d分別行PW-DTI檢測(cè)病變血管相應(yīng)供血節(jié)段的局部室壁收縮期峰值速度；多切面觀察左室壁各節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況 。轉(zhuǎn)換PW-DTI速度模式，取樣容積置于各節(jié)段中部心內(nèi)膜與心外膜之間，取樣容積3.6mm，聲束盡量平行于每個(gè)受累室壁節(jié)段，多普勒速度范圍為－20～20 cm/s。左室壁節(jié)段的劃分參考美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的16段分析法[1]，根據(jù)冠脈供血與心肌的關(guān)系，將左室室壁劃分為L(zhǎng)AD的對(duì)應(yīng)節(jié)段 (前壁和前間隔)、LCX的對(duì)應(yīng)節(jié)段 (側(cè)壁和后壁)、RCA的對(duì)應(yīng)節(jié)段 (下壁和后間隔)，每一節(jié)段均選取基底段和中間段兩個(gè)平面，測(cè)值相加取平均值，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。檢測(cè)瞬時(shí)心肌收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度PSV；同時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈瓣上流速，測(cè)量位置為瓣上1cm處；左室射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量采用改良Simpson法，測(cè)量三次取平均值。上述所有數(shù)據(jù)均由同一名超聲心動(dòng)診斷醫(yī)師完成。

3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前1d、術(shù)后5d及術(shù)后15d組間比較采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析，若樣本總體均數(shù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行多個(gè)樣本間均數(shù)的兩兩比較，采用qˉ檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 59例患者冠狀動(dòng)脈病變程度及支架置入情況

CAG顯示59例患者31例為左前降支及其分支病變，狹窄率59%～89%，置入支架39枚；13例為左旋支及其分支病變，狹窄率60%～99%，置入支架17枚；15例為右冠狀動(dòng)脈及其分支病變，狹窄率55%～89%，置入支架19枚，支架置入術(shù)后即刻造影顯示狹窄消失。

2. 術(shù)前1d、術(shù)后5d、術(shù)后15d測(cè)量各參數(shù)值（見表1～3）

術(shù)后5d左室受累節(jié)段心肌收縮期峰值速度較術(shù)前明顯增加，P＜0.05；術(shù)后15d受累節(jié)段心肌收縮期峰值速度較術(shù)前及術(shù)后5d均明顯增加，P＜0.01；術(shù)后 5d 主動(dòng)脈瓣上流速較術(shù)前增加，P＜0.05，術(shù)后15d主動(dòng)脈瓣上流速較術(shù)前及術(shù)后5d均顯著增加，P＜0.01；術(shù)后 5d LVEF較術(shù)前有增加趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后 15d LVEF較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。

表1 DTI測(cè)量梗死區(qū)對(duì)應(yīng)節(jié)段心肌收縮期峰值速度PSV值（cm/s）

表2 CDFI測(cè)量不同時(shí)期主動(dòng)脈瓣上流速SAV值（cm/s）

表3 改良Simpson法測(cè)量LVFE值（%）

討 論

以往評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后左心收縮功能的變化主要依靠超聲心動(dòng)圖二維或M型測(cè)量LVEF，但受儀器條件及受檢者圖像顯示質(zhì)量（肥胖，肺氣干擾）的影響使心內(nèi)膜邊界顯示不清晰，導(dǎo)致測(cè)量值不夠準(zhǔn)確。國(guó)外臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[2]心肌缺血和梗死導(dǎo)致受累節(jié)段心肌收縮及舒張功能減低，DTI檢測(cè)心肌收縮速度即局部室壁收縮功能是敏感的。組織多普勒速度顯像可定量測(cè)量局部室壁運(yùn)動(dòng)速度，本文研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)前左室受累心肌運(yùn)動(dòng)速度減低，術(shù)后5d各受累節(jié)段心肌收縮速度增加，表明支架置入術(shù)后受累節(jié)段心肌局部收縮功能增加，并且隨時(shí)間推移，局部室壁運(yùn)動(dòng)速度明顯增加。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道[3]，心肌梗死區(qū)仍可有部分存活心肌細(xì)胞，缺血后再灌注心肌的整體功能雖沒(méi)有完全恢復(fù)，但短期內(nèi)受累節(jié)段心肌的運(yùn)動(dòng)異常有所改善，與本文結(jié)論一致。

目前各國(guó)學(xué)者均將左心收縮功能的研究放在各種新興技術(shù)及軟件方面（Tei指數(shù)，應(yīng)變及應(yīng)變率，VVI等），筆者認(rèn)為主動(dòng)脈瓣上流速為左室整體收縮功能檢測(cè)指標(biāo)，其測(cè)值能夠直接反映左室收縮功能，本文研究表明，支架置入術(shù)前，SAV減低，雖為正常值范圍，但術(shù)后5d及15d主動(dòng)脈瓣上流速隨時(shí)間延長(zhǎng)明顯增加，表明主動(dòng)脈瓣上流速清晰反映了左室整體收縮功能從減低到逐漸恢復(fù)的過(guò)程， 即主動(dòng)脈瓣上流速可動(dòng)態(tài)追蹤反映左室整體收縮功能，且方法簡(jiǎn)便易行。

術(shù)后5d左室LVEF測(cè)值雖有增加趨勢(shì)，但與術(shù)前1d比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與例數(shù)較少、圖像質(zhì)量因素（部分患者肥胖、肺氣干擾等）有關(guān)。術(shù)后15d，LVEF較術(shù)前及術(shù)后1d及術(shù)后5d明顯增加，但受儀器條件及成像質(zhì)量（心內(nèi)膜邊緣顯示清晰與否）的影響較大，因此有時(shí)測(cè)量值不夠準(zhǔn)確。另外，三維超聲可克服二維超聲不能全面顯示左室，有計(jì)算誤差的局限性，尤其經(jīng)胸或經(jīng)食管三維重建測(cè)定左室功能比較準(zhǔn)確，但需特殊的計(jì)算機(jī)和軟件[4]。成功的冠脈支架置入術(shù)可改善心肌再灌注，SAV的測(cè)量簡(jiǎn)單、易行、可重復(fù)性強(qiáng)，受圖像質(zhì)量影響小，可作為動(dòng)態(tài)評(píng)估左室整體收縮功能的簡(jiǎn)便方法；PW-DTI技術(shù)是評(píng)價(jià)左室局部收縮功能的指標(biāo)。