張 瑛，商月娥，楊新明

超前鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后病人護(hù)理中的應(yīng)用

張 瑛，商月娥，楊新明

［目的］探討超前鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。［方法］將46例病人隨機(jī)分為觀察組和對照組。術(shù)前30 min觀察組給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注，行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 h開始靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，連用5 d。對照組于術(shù)前30 min靜脈輸注生理鹽水，術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。觀察術(shù)后3 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈曲度。［結(jié)果］觀察組干預(yù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈曲度均優(yōu)于對照組。［結(jié)論］超前鎮(zhèn)痛及持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)鍛煉可明顯改善膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈伸度。

膝關(guān)節(jié)周圍骨折；超前鎮(zhèn)痛；持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)；護(hù)理

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要，膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，如何促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是骨科護(hù)理中重要的內(nèi)容。我科自2009年11月—2011年5月對膝關(guān)節(jié)周圍骨折23例病人實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 46例確診為膝關(guān)節(jié)周圍骨折需行手術(shù)治療的病人，其中男28例、女18例；年齡18歲～65歲；股骨髁間骨折8例，股骨髁上骨折11例，髕骨骨折13例，脛骨平臺骨折14例。將46例病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，各23例。病人篩選符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①骨折后疼痛評分＞4分；②失血量＜300 m L；③無其他并發(fā)臟器傷；④無非甾體類藥物過敏史；⑤無消化道潰瘍史；⑥無哮喘史；⑦無凝血機(jī)制障礙；⑧非孕婦及哺乳期婦女；⑨近期未使用喹諾酮類抗生素［1］。兩組病人性別、年齡、體重、失血量、病例構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 鎮(zhèn)痛方法 全部病例于腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，觀察組應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛理論，于術(shù)前30 min給予酮咯酸氨丁三醇30 mg靜脈輸注（65歲以下每次30 mg，每日最大劑量不超過120 mg。如果體重低于50 kg，每次15 mg，每日最大劑量不超過60 mg），術(shù)后2 h開始靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇30 mg，每日2次，連用5 d。對照組于術(shù)前30 min靜脈輸注生理鹽水，術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。

1.2.1.2 持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）機(jī)使用及護(hù)理 病人術(shù)后護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生充分溝通并確定適合CPM機(jī)鍛煉方案。首先對病人進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉前心理護(hù)理干預(yù)，詳細(xì)講解CPM機(jī)的工作原理及鍛煉意義，消除對患肢運(yùn)動(dòng)的恐懼心理，增強(qiáng)對術(shù)后患肢功能恢復(fù)的信心，以主動(dòng)配合治療。護(hù)理及治療過程中向病人介紹超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用情況。功能鍛煉一般于術(shù)后24 h開始。兩組均根據(jù)病人下肢長度調(diào)節(jié)支撐桿件，檢查病人大腿和小腿的長度是否與CPM機(jī)相應(yīng)支架的長度相符。患肢膝關(guān)節(jié)與機(jī)器夾角要處于同一水平線，患肢的腳和腳套要套實(shí)，與水平線呈90°，擰緊各螺栓并綁緊綁帶，患肢大腿及臀部緊抵機(jī)器。屈曲度均從30°開始，速度從1°／s開始，每次1 h，每天2次。增加角度要循序漸進(jìn)，以病人能接受為宜。增加的度數(shù)、速度按病人的主觀感受來調(diào)整，一般每天不超過10°，速度小于2.5°／s，連續(xù)使用2周，被動(dòng)功能鍛煉間歇期均進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。在病人鍛煉及恢復(fù)過程中，由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，CPM機(jī)使用個(gè)體化，根據(jù)病人具體情況采取相應(yīng)措施，如病人因懼怕疼痛、精神緊張者則向病人解釋鍛煉的必要性及緩解疼痛的方法；如病人對骨折后患肢早期活動(dòng)不能理解，應(yīng)向其解釋術(shù)后患肢適當(dāng)活動(dòng)鍛煉不會對骨折部位產(chǎn)生影響，更不會發(fā)生再次骨折，相反，加強(qiáng)患肢鍛煉對骨折的愈合、患肢消腫及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及預(yù)后都有積極影響。通過向病人解釋功能鍛煉的必要性，講解CPM機(jī)使用方法和注意事項(xiàng)后所有病人均能主動(dòng)配合治療。

1.2.2 評估方法 收集兩組病人術(shù)后3 d、7 d、14 d患膝屈曲度，以無明顯疼痛為原則，膝關(guān)節(jié)實(shí)際活動(dòng)度均采用統(tǒng)一量角器測量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組屈曲度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人術(shù)后3 d、7 d、14 d膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度比較

表2 兩組病人術(shù)后3 d、7d、14 d膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲度比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍骨折對膝關(guān)節(jié)功能影響巨大，可造成下肢功能缺陷，如何促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成為骨科護(hù)理和康復(fù)方面需要解決的問題［2］。CPM機(jī)是以持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論為基礎(chǔ)，通過模擬人體自然運(yùn)動(dòng)，激發(fā)人的自然復(fù)原力，發(fā)揮組織代償作用，進(jìn)行下肢關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練的一種儀器，可以增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，刺激間質(zhì)細(xì)胞分化或關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織的愈合，CPM機(jī)的應(yīng)用極大地改善了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度［3］。膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后疼痛是影響病人CPM功能鍛煉效果的主要因素，如何有效減輕術(shù)后疼痛，使CPM功能鍛煉順利進(jìn)行成為臨床護(hù)理工作中的難題。超前鎮(zhèn)痛理論的引入和臨床應(yīng)用成功地解決了這一難題。超前鎮(zhèn)痛從疼痛的產(chǎn)生、傳遞機(jī)制出發(fā)，在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前給予鎮(zhèn)痛措施，阻止外周神經(jīng)損傷沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)，將刺激的傷害性降至閾值以下［4］。超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用的主要藥物為非甾體抗炎藥，酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類，是一種新型的、第1個(gè)可供注射的鎮(zhèn)痛藥，其具有抗炎作用，對炎癥性疼痛療效較好。酮咯酸氨丁三醇在人體內(nèi)轉(zhuǎn)換為酮咯酸發(fā)揮療效，酮咯酸通過降低外周花生四烯酸的環(huán)氧化酶（COX-2）活性來減少前列腺素（PG）合成，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化。此外，還可以在不能夠達(dá)到足夠抑制COX濃度時(shí)通過降低PG釋放來發(fā)揮其膜穩(wěn)定作用；除了影響PG合成，還能夠影響其他神經(jīng)活性物質(zhì)如5-HT及多胺合成及活性，而這些物質(zhì)在傷害性刺激向背根傳導(dǎo)過程中起到重要作用［5］。通過本次試驗(yàn)觀察，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)尤其重要，通過與病人的充分溝通和對CPM機(jī)工作原理的講解，使病人能完全接受術(shù)后早期CPM機(jī)鍛煉，理解術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)行患肢功能鍛煉的意義。護(hù)理過程中，專人指導(dǎo)，對每位病人的鍛煉方案做到個(gè)體化，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施，取得了很好的護(hù)理效果。護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，患肢疼痛與否對病人接受CPM機(jī)鍛煉影響巨大，如無明顯疼痛，病人一般均可積極配合護(hù)理人員行患肢功能鍛煉，若疼痛劇烈，則鍛煉方案的實(shí)施將受到嚴(yán)重干擾，所以如何緩解病人疼痛在術(shù)后護(hù)理和康復(fù)中非常重要。本次試驗(yàn)采取酮咯酸氨丁三醇作為超前鎮(zhèn)痛藥物效果明顯，用藥間隔期未出現(xiàn)明顯疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯高于其藥理作用時(shí)間（4 h～6 h），且術(shù)后病人應(yīng)用CPM機(jī)功能鍛煉依從性好，術(shù)后24 h即開始行CPM機(jī)功能鍛煉，未出現(xiàn)明顯疼痛、嘔吐等不良反應(yīng)，能配合CPM機(jī)行屈伸運(yùn)動(dòng)，未見明顯強(qiáng)迫體位。通過觀察，觀察組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈曲度均大于對照組。

［1］黃婭娟，夏麗君.酮咯酸氨丁三醇不同給藥途徑用于骨折后疼痛治療的療效觀察［J］.臨床急診雜志，2010，11（6）：345－347.

［2］鄭詩俊，陳欣杰，沈計(jì)榮.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期配合CPM機(jī)鍛煉對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13（4）：380-381.

［3］Salter RB.The biologic concept of continuous passive motion of synovial joints［J］.Clin Orthop，1989，242（5）：12-25.

［4］Thomas H，Adolph V，Robert A，etal.Pain management for joint arthroplasty［J］.The Journal of Arthroplasty，2002，17（4）：129-133.

［5］Almeida DR，Johnson D，Hollands H，etal.Effect of prophylactic nonsteroidal antiinflammatory drugs on cystoid macular edema assessed using optical coherence tomography quantification of total macular volume after cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2008，34（1）：64-69.

Application of preemptive analgesia in postoperative care of patients around knee fracture

Zhang Ying，Shang Yue’e，Yang Xinming（Affiliated First Hospital of Hebei Beifang College，Hebei 075000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.030

1009-6493（2012）11B-3032-02

張瑛，主管護(hù)師，本科，單位：075000，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院；商月娥、楊新明（通訊作者）單位：075000，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院。

2012-01-08；

2012-08-21）

（本文編輯 范秋霞）