劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽曉俊，俞 勻，卞茸文

醫(yī)院－社區(qū)一體化的社區(qū)糖尿病健康小屋模式探討1）

劉冬梅，趙曉華，袁志喜，祝 芳，周淑蘭，王長耘，婁青林，巫海娣，莫永珍，歐陽曉俊，俞 勻，卞茸文

［目的］探討社區(qū)糖尿病管理新模式。［方法］在社區(qū)醫(yī)院建立糖尿病健康小屋，實施醫(yī)院-社區(qū)一體化糖尿病管理，對建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達標管理”理念進行定期隨訪、長期追蹤管理。［結(jié)果］干預(yù)后病人血糖、血脂明顯下降，血壓干預(yù)前后無明顯變化。［結(jié)論］社區(qū)建立糖尿病健康小屋可以顯著地改善病人的糖脂代謝。

糖尿病；醫(yī)院－社區(qū)一體化；健康小屋

隨著我國國民經(jīng)濟的飛速發(fā)展、人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病發(fā)病率和患病率不斷上升。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率已經(jīng)達到了9.7%，目前我國已有超過9 200萬成年人患有糖尿病，成為世界上患糖尿病人口最多的國家［1］。因此，糖尿病的治療在我國已經(jīng)成為一個重要的公共健康問題。2010年江蘇省南京市鼓樓區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院和轄區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動“醫(yī)院－社區(qū)糖尿病綜合防治管理”計劃，在社區(qū)醫(yī)院建立糖尿病健康小屋，依托中心醫(yī)院的醫(yī)療資源和管理經(jīng)驗，對建檔的糖尿病病人按照“分階段糖尿病達標管理”理念進行定期隨訪、長期追蹤管理，以探討社區(qū)糖尿病管理新模式?，F(xiàn)將方法介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2011年5月—2012年2月在鼓樓區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔的糖尿病病人970例，其中男413例，女557例，年齡35歲～91歲，糖尿病病程1年～51年。入選要求：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標準；②社區(qū)常住人口。

1.2 方法

1.2.1 社區(qū)糖尿病健康小屋配備 ①人員配備：糖尿病小屋均需配備1名醫(yī)生和1名護士。工作人員需接受江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院糖尿病防治研究中心的培訓(xùn)和考核，經(jīng)考核合格后可以上崗，上崗后仍需到中心醫(yī)院進行理論和實踐的繼續(xù)教育。②物品配備：電腦（內(nèi)裝有糖尿病分階段達標管理信息系統(tǒng)）、食物模型1套、分級量化運動處方光盤、測量體重身高秤、血壓計、血糖儀、卷尺、10 g尼龍絲、各種胰島素示教筆、糖尿病標準化教育書、病人預(yù)約隨訪本。

1.2.2 糖尿病健康小屋職責(zé) ①為社區(qū)糖尿病居民建立檔案。②運用美國糖尿病分階段達標管理理念，應(yīng)用江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院開發(fā)的糖尿病分階段達標管理信息系統(tǒng)對糖尿病病人進行分階段管理。按照治療達標的原則，將病人分為調(diào)整期、維持期。調(diào)整期的病人每月至少隨訪1次；維持期病人每3個月隨訪1次。③對建檔會員在建檔時或隨訪時結(jié)合病人情況給予相應(yīng)個體化指導(dǎo)，內(nèi)容包括制定個體化量化飲食和運動處方；藥物指導(dǎo)；如何進行自我監(jiān)測；發(fā)生高低血糖時該怎樣處理；糖尿病足的危害及如何進行足部的護理等。④按照2型糖尿病防治指南對建檔會員進行糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查。⑤與中心醫(yī)院實行雙向轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診指證包括血糖控制不良、糖化血紅蛋白（Hb A1c）＞8.0%、新診斷的糖尿病、嚴重的糖尿病急慢性并發(fā)癥等。⑥負責(zé)所管轄區(qū)糖尿病高危人群的篩查。

1.2.3 評價指標 觀察管理前及管理后6個月病人血壓、血糖、血脂變化。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。干預(yù)前后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 干預(yù)前后病人代謝指標比較（n＝970）

表2 干預(yù)前后血糖、血壓、血脂達標率比較（n＝970）%

3 討論

糖尿病是慢性終身性疾病，在我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病病人達標率為10%左右，主要與病人的知識缺乏、飲食不合理、缺乏運動和藥物的不合理使用有關(guān)。從國內(nèi)外的研究來看，依托社區(qū)開展防治工作是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［2，3］。從表1、表2可看出，本研究通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立糖尿病健康小屋對社區(qū)糖尿病病人進行分階段達標管理，規(guī)范化管理6個月后病人空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂改善顯著，血糖達標率明顯提高。原因可能與糖尿病健康小屋的管理對病人的個體化指導(dǎo)使得他們的糖尿病相關(guān)知識和技能有了進一步的提高；社區(qū)醫(yī)院的獨特地理優(yōu)勢使得病人能夠接受長期的跟蹤隨訪，而在不斷的隨訪過程中又能夠不斷提醒和規(guī)范病人的行為；借助于醫(yī)院－社區(qū)一體化糖尿病管理，有了中心醫(yī)院的堅強后盾，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員能夠得到不斷更新的知識和技能，管理水平進一步提升；通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和中心醫(yī)院專家下社區(qū)，病人見到大醫(yī)院的專家不再有距離，使得病人能夠得到便捷、專業(yè)、經(jīng)濟的服務(wù)；通過規(guī)范、高效、長期的系統(tǒng)化管理，病人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任感不斷增強，也能夠更好地配合治療。血壓達標率與干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，原因可能與社區(qū)醫(yī)生未全面關(guān)注病人的整體情況，而較嚴格關(guān)注血糖，也有可能與病人隨訪時大多空腹來測量血糖，未服用口服藥物包括降壓藥有關(guān)。

綜上所述，借助于醫(yī)院－社區(qū)一體化糖尿病管理資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為社區(qū)糖尿病病人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.The New England Journal of Medicine，2010，362（12）：1090－1101.

［2］唐國寶.糖尿病社區(qū)醫(yī)院一體化管理模式的研究［J］.中國慢性病預(yù)防與控制，2011，19（1）：74-76.

［3］曾錦霞.醫(yī)院社區(qū)一體化管理流程在糖尿病病人治療中的應(yīng)用研究［J］.護士進修雜志，2010，25（19）：1786-1787.

Probe into hospital-community integrated community diabetes health hut mode

Liu Dongmei，Zhao Xiaohua，Yuan Zhixi，etal
（Provincial Authorities Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 210000 China）

R473.2

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.32.052

1009-6493（2012）11B-3064-02

1）為江蘇省科技廳自然研究基金項目，編號：SBE201078340。

劉冬梅，主管護師，碩士研究生在讀，單位：210000，江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院；趙曉華單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)虹橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；袁志喜單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)寧海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；祝芳單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)挹江門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；周淑蘭單位：210000，江蘇省南京市鼓樓區(qū)龍江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；王長耘單位：210000，江蘇省南京市南大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；婁青林、巫海娣、莫永珍、歐陽曉俊、俞勻、卞茸文單位：210000，江蘇省省級機關(guān)醫(yī)院。

2012－03－22）

（本文編輯 范秋霞）