文秀芬 孟祥志 李江紅

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%～3%，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］，也有可能繼發(fā)性垂體前葉功能減退(Sheehan syndrome)后遺癥，對(duì)產(chǎn)婦身心健康造成極大危害，故緊急止血非常重要。髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血的方法優(yōu)于子宮動(dòng)脈結(jié)扎的治療方法。髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，由于其栓塞后止血效果迅速、療效可靠、不良反應(yīng)少，已得到廣泛肯定和認(rèn)同［2］。本研究通過對(duì)58例產(chǎn)后大出血經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞及結(jié)扎治療方法的對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2011年5月婦產(chǎn)科急診大出血患者58例納入本次研究?；颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組29例。治療組和對(duì)照組平均年齡分別為(24.3±2.2)和(24.0 ±2.9)歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法 治療組患者利用介入放射學(xué)方法，在DSA透視下將導(dǎo)管分別插入髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈，使用碘海醇作為造影劑行數(shù)字減影血管造影，明確出血部位及范圍，在栓塞前灌注1/2量的廣譜高效抗生素(如:頭孢曲松2.0 g)，將余下的1/2量抗生素加入明膠海綿條或直徑750～1 000μm明膠海綿顆?；煲栽煊皠┻M(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞治療。栓塞完畢后造影證實(shí)栓塞成功后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血后局部加壓包扎，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h。對(duì)照組患者行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，采用剖宮產(chǎn)切口進(jìn)入腹腔，提起子宮、暴露子宮下段，剪開闊韌帶前葉，在子宮體的側(cè)壁找到子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)2～3 cm處進(jìn)針，相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口上2 cm處向后穿過肌層，或從子宮動(dòng)脈外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過結(jié)扎?？p扎時(shí)要遠(yuǎn)離宮頸，以防誤傷輸尿管，再用手觸摸結(jié)扎后的動(dòng)脈遠(yuǎn)端有無搏動(dòng)，仍有搏動(dòng)再補(bǔ)縫。同法處理對(duì)側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組的平均止血時(shí)間(以陰道出血明顯減少、血壓穩(wěn)定回升為標(biāo)準(zhǔn))、出血量(包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)出血)、出血時(shí)間(胎兒娩出至陰道出血完全停止)及術(shù)后發(fā)熱、疼痛［3］等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組止血時(shí)間、出血量及流血時(shí)間比較 治療組的出血時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P＜0.01)，出血量顯著減少(P＜0.01)。見表 1。

表1 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞與子宮動(dòng)脈結(jié)扎觀察對(duì)照表n=29，±s

表1 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞與子宮動(dòng)脈結(jié)扎觀察對(duì)照表n=29，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01

組別 止血時(shí)間(min)出血量(m l)出血時(shí)間(d) 發(fā)熱(d) 疼痛(d)50±14 1 100±235 15.2±3.2 5±2 5±1治療組 30±9 1 004±200* 9.5±2.5*對(duì)照組3±1 2±1

2.2 2組子宮切除及術(shù)后并發(fā)癥情況比較 治療組有2例(7.1%)最終需要行子宮切除術(shù)，對(duì)照組的5例(17.9%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組患者術(shù)后均有輕微發(fā)熱，但體溫具有可比性(P＞0.05)，治療組疼痛評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(P＜0.01)。2組無其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 盆腔解剖 髂內(nèi)動(dòng)脈有多支比較重要的交通支，子宮的血供主要來自子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈自髂內(nèi)動(dòng)脈分出后，沿盆腔向下，然后向前，在子宮頸平面分出子宮動(dòng)脈上行支及下行支，上行支曲折上行環(huán)宮體行走，下行支較細(xì)，分布于宮頸及陰道上段稱宮頸-陰道支。根據(jù)子宮的供血特點(diǎn)，阻斷子宮動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈上行支，就能阻斷子宮體的供血主干，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞及雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)就是以上解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的臨床應(yīng)用。

產(chǎn)后出血行急診子宮切除雖然達(dá)到止血目的，但以生殖器官喪失為代價(jià)，年輕女性切除子宮的同時(shí)可以帶來內(nèi)分泌失調(diào)、心里障礙等一系列生理、心里變化，影響患者生命質(zhì)量，而使一些年輕的女性或有生育要求的女性難以接受

3.2 產(chǎn)后大出血是急診室婦產(chǎn)科常見的急癥之一 產(chǎn)后出血原因較多，主要原因包括子宮收縮無力、胎盤胎膜殘留、胎盤剝離、子宮復(fù)舊不良、剖宮產(chǎn)切口裂開、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等［3］，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞可以有選擇的栓塞出血?jiǎng)用}，并且從出血?jiǎng)用}的末梢開始栓塞至整條動(dòng)脈的管腔，即使有交通支恢復(fù)向子宮供血，血流量也只能夠維持子宮的正常營(yíng)養(yǎng)，而輸入的明膠海綿也會(huì)在術(shù)后約3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)被完全吸收，這樣就有效保障了女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性。單獨(dú)實(shí)施單側(cè)或者雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎的成功率僅為83%，而髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞術(shù)成功率大約為90%～100%，而且具有適應(yīng)范圍廣、創(chuàng)傷小、能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血部位進(jìn)行靶向栓塞，治療并發(fā)癥低，可重復(fù)應(yīng)用;不影響任何其他止血措施，動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或子宮切除術(shù)在栓塞治療之后，仍可進(jìn)一步實(shí)施;髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞治療可以避免二次剖腹帶來的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展和普及，髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞必然將能夠替代子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)，成為治療產(chǎn)后出血的最主要的方法。

1 曾燕.治療難治性婦產(chǎn)科大出血46例臨床對(duì)比研究.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39:2159-2162.

2 邱水波，周汝明，劉閩華，等.子宮動(dòng)脈造影和栓塞治療在婦產(chǎn)科大出血中的臨床應(yīng)用.罕少疾病雜志，2008，15:155-158.

3 劉春蘭.關(guān)于婦產(chǎn)科大出血50例的臨床治療體會(huì).中國醫(yī)藥指南，2010，8:244-345.