陳嘉江 郭昌忠 肖鳳英

慢性硬膜下血腫發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達(dá)100～300 m l。臨術(shù)表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和癲癇等癥狀，常有頭部輕傷或被忽略的受傷史，癥狀常在傷后3周以上出現(xiàn)，因起病隱襲，病程長(zhǎng)，病初往往誤診，經(jīng)頭顱CT多可明確診斷。及時(shí)有效地清除血腫有助于病情恢復(fù)。我院2007年1月至2010年1月在CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療120例(共計(jì)131個(gè)部位)，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，治愈率高，價(jià)格低廉，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男101例，女19例;年齡40～85歲，平均年齡61.5歲;單側(cè)血腫109例，雙側(cè)11例，單側(cè)血腫量40～260 m l。血腫部位額部20例，額顳頂部78例，額顳枕頂部22例，有外傷史113例，受傷時(shí)間22～219 d，原因不明者7例。臨床以頭痛頭暈、肢體無(wú)力為主，部分尚有偏側(cè)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，智力、語(yǔ)言減退，有1例有癲癇發(fā)作。木組病例全部經(jīng)頭顱CT平掃，有2例再次經(jīng)MRI證實(shí)，其中混雜密度41例(以低密度為主的38例、等密度為主的6例、高密度為主的1例)，等密度68例，低密度11例，除2例雙側(cè)對(duì)稱性慢性下血腫病例外其余均伴有中線移位及側(cè)腦室受壓的表現(xiàn)。

1.2 方法 患者備頭部皮膚后，頭部固定于CT床上，頭向健側(cè)偏移，利用自制的柵欄定位器(將細(xì)金屬導(dǎo)絲或注有泛影葡胺的導(dǎo)管按10 mm間隔縱行排列固定)，包繞固定在患側(cè)，行層厚5～10 mm的顱腦CT掃描，在CT顯示器上找出血腫的最大層的中心部位所對(duì)應(yīng)的定位金屬絲的位置，并用甲紫沿金屬絲長(zhǎng)軸畫(huà)一直線，再打出此層面的激光線作為光標(biāo)，畫(huà)一與最大層面激光線重合直線，兩線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。為保證穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確，應(yīng)在標(biāo)出的穿刺點(diǎn)放標(biāo)記后再次掃描加以確診。在血腫最大層面并避開(kāi)體表動(dòng)脈血管走行部位定位;采用YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，進(jìn)針深度為1.5～2.5 cm，進(jìn)針后在定位點(diǎn)斷層掃描，確認(rèn)穿刺針在血腫內(nèi)后抽出鉆心，加密封蓋，連接側(cè)管，進(jìn)行引流。一般情況下無(wú)需沖洗，如果血腫較粘稠或不易引流出，可見(jiàn)適量的尿激酶將血腫軟化后，閉管2～4 h再開(kāi)放引流，根據(jù)引流出的液體量估算引流效果，并于術(shù)后2～3 d復(fù)查CT，血腫引流徹底，中線結(jié)構(gòu)復(fù)位，腦室受壓緩解，即可拔針，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT。

2 結(jié)果

120例中116例均一次性定位穿刺成功，術(shù)后2～3 d復(fù)查CT:臨床癥狀有好轉(zhuǎn)的118例，中線移位5 mm以上11例，5 mm以下109例，有1例出現(xiàn)硬膜外血腫頭痛癥狀加重，有3例因引流不暢均行開(kāi)顱手術(shù)治療;術(shù)后1周復(fù)查:臨床癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，中線移位5 mm以上5例，5 mm以下的70例，無(wú)明顯移位的45例;術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，臨床癥狀消失，中線無(wú)移位，有8例患者殘留少量硬膜下積液，未出現(xiàn)腦損傷、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥(圖1～5)。

圖1 術(shù)前頭顱CT

圖2 頭顱CT定位

圖3 頭顱CT術(shù)后第1天

圖4 頭顱CT術(shù)后第1天，顯示穿刺部位

圖5 頭顱CT術(shù)后1個(gè)月

3 討論

慢性硬膜下血腫，多見(jiàn)于老年人和6個(gè)月以下的嬰幼兒，目前對(duì)于血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。至今仍停留在探索研究階段，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年人慢性硬膜下血腫形成腦萎縮有一定關(guān)系，蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)大使腦皮質(zhì)引流至靜脈竇的橋靜脈受到牽拉，此時(shí)即使受到較輕微的外傷也易造成橋靜脈破裂出血，形成硬膜下血腫［1］，有CT隨訪資料發(fā)現(xiàn)它與外傷性硬膜下積液的演變相關(guān)，部分血腫能夠自愈［2.3］。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一經(jīng)確診，要盡早手術(shù)，并且傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥相對(duì)較多己漸不列為首選，采用CT引導(dǎo)下YL-Ⅰ型針穿顱引流，并有用尿激酶等溶血?jiǎng)_洗的辦法，治療效果較肯定［1］。且其操作簡(jiǎn)單安全，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，療效可靠。

另外微創(chuàng)穿刺治療具有一定的盲目性，再操作過(guò)程中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)診斷明確，嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)于不能明確診斷者可用MRI平掃或增強(qiáng)掃描或其他檢查手段進(jìn)一步鑒別;(2)術(shù)前盡量不用脫水劑，以免影響腦復(fù)位;(3)定位點(diǎn)盡可能避開(kāi)大血管(如:腦膜中動(dòng)脈及其分支)走行處;(4)通過(guò)內(nèi)板、硬腦膜時(shí)，應(yīng)該一次性快速穿透，不得分層進(jìn)針，否則可能造成硬腦膜剝離損傷，形成硬膜外血腫;(5)對(duì)于血腫量較大者，引流開(kāi)始時(shí)應(yīng)緩慢，以避免負(fù)壓過(guò)大造成腦組織損傷、出血;(6)患者術(shù)后進(jìn)行性意識(shí)不清，應(yīng)該及時(shí)復(fù)查CT，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

總之，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺治療慢性硬膜下血腫的手術(shù)方法，容易掌握，具有安全、經(jīng)濟(jì)、有效、實(shí)用且不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 王忠誠(chéng)主編.王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.442-444.

2 陶志強(qiáng)，朱志剛，陳相兵，等.外傷性硬膜下積液演變?yōu)檠[機(jī)制研究.浙江創(chuàng)傷外科，2005，10:17-18.

3 劉占軍，趙寶林，李元柱.慢性硬膜下血腫的自愈.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，6:323-324.