朱愛平 李繼春 程國林 謝華

（江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院骨科，江蘇 金壇 213200）

肱骨外科頸骨折是一種常見的肩部創(chuàng)傷，好發(fā)于60歲以上人群[1]。對肱骨外科頸骨折行保守治療后，患者難以早期進(jìn)行功能鍛煉，故肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時(shí)間較長。近年來鎖定接骨板逐漸被應(yīng)用于肱骨近端骨折的治療。2007年1月—2011年12月我院對37例肱骨外科頸骨折患者行鎖定接骨板治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例患者中男性20例，女性17例；年齡24～78歲，平均（40.7±15.8）歲；骨折類型：單純性骨折10例，粉碎性骨折27例；致傷原因：車禍傷16例，跌傷10例，墜傷7例，打擊傷4例；按照Neer分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：二部分骨折10例，三部分骨折15例，四部分骨折12例。所有患者均采用鎖定接骨板進(jìn)行治療，其中25例患者在臂叢麻醉下完成手術(shù)，12例患者在全身麻醉下完成手術(shù)。術(shù)后末次隨訪時(shí)均按Neer百分制評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對患者的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.2 方法 患者取仰臥位，麻醉后消毒鋪巾，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露肱骨外科頸骨折端。以大結(jié)節(jié)或肱二頭肌長頭腱溝為標(biāo)志整復(fù)對位 ，對嚴(yán)重骨缺損者行植骨。骨折端解剖復(fù)位后，用克氏針作臨時(shí)固定。術(shù)中經(jīng)C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位情況后，在肱骨外側(cè)骨折近端用3～4枚鎖定螺釘以及1～2枚松質(zhì)骨螺釘固定，在骨折遠(yuǎn)端用3枚鎖定螺釘固定。對三角肌的肩峰部、肩袖或關(guān)節(jié)囊有損傷的患者，需行縫合修復(fù)，以增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3]。術(shù)中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)以檢查固定是否可靠；沖洗傷口，放置負(fù)壓引流后逐層關(guān)閉傷口。

術(shù)后對患肢行三角巾頸腕懸吊，在懸吊期間對患肢積極進(jìn)行循序漸進(jìn)的肌肉功能鍛煉?；颊咝g(shù)后第3天起進(jìn)行肌肉等長收縮鍛煉，術(shù)后1周起進(jìn)行鐘擺式鍛煉，術(shù)后2周起行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋等功能鍛煉。4周后根據(jù)X線片顯示的骨折線和骨痂生長情況，囑患者逐步行外展和上舉主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組37例患者均一期愈合。術(shù)后X線片顯示，骨折達(dá)解剖復(fù)位者29例，復(fù)位欠佳者8例。復(fù)位欠佳的8例患者中，1例為四部分骨折伴肱骨頭脫位，患者拒絕行肱骨頭置換術(shù)，故予以鎖定接骨板治療，術(shù)中予以肩袖、關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)，術(shù)后X線片顯示為肩關(guān)節(jié)脫位，予以石膏、肩肘帶固定3周并配合功能鍛煉，2個(gè)月后肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，見圖1。

圖1 四部分骨折伴肱骨頭脫位患者的X線片圖像

隨訪3個(gè)月后X線片復(fù)查顯示，37例患者骨折線均模糊，骨折斷端有骨痂形成。本組病例隨訪時(shí)間為12～52個(gè)月，平均（24.6±11.3）個(gè)月。末次隨訪發(fā)現(xiàn)，所有患者的骨折均達(dá)骨性愈合，無內(nèi)置物松動(dòng)及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例三部分骨折術(shù)前及術(shù)后X線片見圖2。根據(jù)Neer百分制評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，本組患者肩關(guān)節(jié)功能的情況為：優(yōu)24例，良9例，可4例；總優(yōu)良率為89.2%（33／37）。

圖2 三部分骨折術(shù)前及術(shù)后X線片圖像

3 討 論

肱骨外科頸骨折的保守治療方法主要包括閉合復(fù)位，小夾板、石膏固定，三角巾懸掛制動(dòng)和外展支架固定等，但保守治療時(shí)患肢固定時(shí)間較長，無法早期進(jìn)行功能鍛煉，從而影響肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。采用普通鋼板對肩關(guān)節(jié)肱骨近端進(jìn)行固定，同樣會(huì)使患者肩關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長，且該方法固定力量較弱，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬及肩部疼痛等并發(fā)癥。

對肱骨外科頸骨折的理想復(fù)位應(yīng)最大限度保留患者肱骨頭的血供，保證骨折端固定良好，并便于患者盡早行功能鍛煉。單純肱骨外科頸骨折常伴有肩關(guān)節(jié)松弛，這是由于骨折后肩關(guān)節(jié)內(nèi)有大量積血，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，或因肌肉松弛、肌張力降低，造成肱骨骨頭與肩胛盂間隙增大，肱骨頭下移，所以在正位X線片上易被誤認(rèn)為肱骨脫位。其實(shí)，這種情況時(shí)肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊是完整的，肱骨頭仍位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血或加強(qiáng)肩部肌肉的功能鍛煉后，肩部肌肉的張力恢復(fù)，肱骨頭即可復(fù)位，X線片顯示的關(guān)節(jié)內(nèi)脫位現(xiàn)象也會(huì)消失。采用鎖定接骨板對肱骨外科頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)后，患者可以早期行功能鍛煉，故有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

鎖定接骨板的優(yōu)勢在于：（1）鎖定接骨板解剖形狀平整貼切，無需塑形，可以最大程度地減少對軟組織的刺激；（2）鎖定接骨板改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，使接骨板與骨面間壓力降至最低，保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)；（3）螺釘與接骨板的角度固定，使骨折復(fù)位后骨塊間、骨塊與鋼板間的穩(wěn)定性增加，對骨折端產(chǎn)生了良好的固定作用，尤其適合于骨質(zhì)疏松患者；（4）鎖定接骨板固定效果良好，能夠使骨折塊、鎖釘及鋼板有機(jī)結(jié)合，且無需緊密貼附骨組織面，減少了骨折移位現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)了骨折早期愈合；（5）鎖定接骨板類似于內(nèi)固定支架，釘板間鎖定可以 防止螺釘退出以及內(nèi)固定松動(dòng)。鎖定接骨板固定后，患者可以進(jìn)行早期的功能鍛練，促進(jìn)肩部肌肉張力和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免了肩關(guān)節(jié)僵直及骨折畸形愈合的發(fā)生。本研究中，37例采用鎖定接骨板手術(shù)治療的肱骨外科頸骨折的患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高達(dá)89.2%。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，采用鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折具有固定可靠、骨折愈合率高的優(yōu)勢，且便于患者早期行康復(fù)鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1]王亦璁，孟繼懋，郭子恒，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：756-757.

[2]Neer CS，2nd.Displaced proximal humeral fractures.Part I.Classification and evaluation.1970[J].Clin Orthop Relat Res，2006，442：78-82.

[3]方禮明，張亞軍，王博，等.手術(shù)與非手術(shù)治療老年肱骨近端骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（1）：80-82.