曹駿敏 孟維春 談俊 周建剛 蔣建農(nóng) 張雷炎

（江蘇大學附屬宜興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 宜興 214200）

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折占股骨干骨折的2%～9%[1]，該類型骨折多見于青壯年受到高能量創(chuàng)傷后，常伴有其他部位的損傷。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折時，股骨干骨折的癥狀、體征明顯而易于診斷；但股骨頸骨折常因其是無移位和嵌插骨折，故容易漏診。臨床醫(yī)師對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療，目前仍未達成一致。2000年5月—2011年5月本院共收治20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者中，男性15例，女性5例；年齡22～58歲，平均36歲；致傷原因為車禍傷17例，高處墜落傷3例；12例合并其他部位損傷，包括：顱腦損傷5例，骨盆骨折2例，髖臼骨折1例，同側(cè)髕骨骨折3例，腹部損傷1例。受傷部位右側(cè)14例，左側(cè)6例，股骨上1／3骨折5例，其中合并同側(cè)股骨頸GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折3例（2例基底型、1例經(jīng)頸型）；股骨中1／3骨折12例，其中合并同側(cè)股骨頸GardenⅠ型骨折4例（基底型），GardenⅡ型骨折7例（4例基底型、3例經(jīng)頸型），GardenⅢ型骨折1例（經(jīng)頸型）；股骨下1／3骨折3例，其中合并同側(cè)股骨頸GardenⅠ型骨折2例（基底型），GardenⅡ型骨折1例（基底型）。20例患者中，術(shù)前明確診斷為股骨干骨折合并股骨頸骨折者18例，其余2例為股骨干骨折術(shù)后發(fā)現(xiàn)。

1.2 治療方法 所有患者在合并其他損傷得到處理且生命體征平穩(wěn)后行手術(shù)治療，手術(shù)時間為傷后2～14 d，平均6.5 d。18例術(shù)前明確診斷為股骨干骨折合并股骨頸骨折的患者，13例采用股骨重建髓內(nèi)釘同時固定股骨干和股骨頸骨折（典型病例X線片見圖1），5例采用空心螺釘固定股骨頸骨折、鋼板固定股骨干骨折（典型病例X線片見圖2）。2例就診時被診斷為股骨干骨折的患者，采用股骨髓內(nèi)釘固定治療，術(shù)后患者活動患肢時髖部疼痛，髖部X線片發(fā)現(xiàn)合并同側(cè)股骨頸骨折，其中1例術(shù)后X線片顯示為股骨頸基底部骨折、骨折對位可（GardenⅠ型），二次手術(shù)時在髓內(nèi)釘近端加用空心螺釘治療（二次術(shù)后X線片見圖3）；另1例術(shù)后X線片復查顯示為股骨頸經(jīng)頸型骨折、移位（GardenⅢ型），二次手術(shù)時將髓內(nèi)釘更換為重建髓內(nèi)釘治療。

圖1 股骨干上1／3骨折合并股骨頸基底部骨折，重建髓內(nèi)釘同時固定股骨干和股骨頸骨折

2 結(jié) 果

本組所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間1～7年，平均1.5年。19例于術(shù)后16～32周骨折愈合，平均愈合時間為20周；1例在術(shù)后1年時股骨干骨折仍未愈合，經(jīng)再次植骨術(shù)，24周后愈合。所有患者均未發(fā)生股骨頭壞死。

3 討 論

3.1 股骨頸骨折的損傷機制 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折在臨床上相對少見，由高能損傷所致，暴力首先造成股骨干骨折，殘余暴力繼續(xù)上傳導致股骨頸部發(fā)生骨折。Yang等[2]認為，膝關(guān)節(jié)前方受到暴力時，首先造成股骨干骨折，暴力即得到較大程度的釋放和吸收，所以造成的股骨頸骨折移位較小。本組病例合并的股骨頸骨折1例為GardenⅢ型，其余為Ⅰ型和Ⅱ型。

3.2 股骨頸骨折的漏診原因及對策 股骨干骨折的臨床表現(xiàn)明顯，診斷多無困難，而其合并的同側(cè)股骨頸骨折則極易被漏診，Swiontkowski等報告[3]，股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的漏診率為19%～45.2%。股骨頸骨折的漏診原因：（1）股骨頸骨折部位較隱蔽，有時骨折無移位，且患者的癥狀、體征常被股骨干骨折所掩蓋；（2）患者行髖部X線片檢查時，因攝片角度誤差、患者體位受限、隱性骨折等原因，造成漏診；（3）醫(yī)師對股骨頸骨折不夠重視。本組20例患者中，有2例漏診。因此，診斷股骨干骨折時應注意患者是否同時合并股骨頸骨折；在行X線片檢查時應包括骨折處遠近2個關(guān)節(jié)，并行2個方位（即正、側(cè)位）、2個時期（即傷時及傷后2周）X線攝片；對于高度懷疑合并股骨頸骨折的患者，應及時行CT、MRI檢查，以免漏診[4]。

3.3 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的手術(shù)方案我們認為，對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，應根據(jù)股骨干骨折的部位、股骨頸骨折的移位程度以及術(shù)者對內(nèi)固定的熟練程度來選擇內(nèi)固定方式。

對移位不明顯的GardenⅠ型和GardenⅡ型股骨頸骨折，應首先復位固定股骨頸骨折，以免骨折區(qū)域局部血供再次受到破壞或發(fā)生骨折移位，一般采用股骨頸骨折和股骨干骨折單獨固定的原則。采用3枚空心釘對股骨頸骨折行內(nèi)固定，骨折愈合率可達90%以上[5]。股骨干骨折可采用鋼板固定或逆行交鎖釘固定[6]。鋼板固定的優(yōu)點為手術(shù)操作簡便，缺點主要為鋼板易斷裂[7]。逆行交鎖釘不易斷裂，骨折愈合率高，但可能影響患者膝關(guān)節(jié)的功能，導致肢體短縮。本組病例中，5例采用3枚空心釘治療股骨頸骨折，并采用鋼板固定股骨干骨折，術(shù)后股骨頸骨折和股骨干骨折均愈合良好。

對移位明顯的GardenⅢ型和GardenⅣ型股骨頸骨折，應首先復位固定股骨干的骨折，再復位固定股骨頸骨折。對股骨干近端1／3骨折，可采用重建髓內(nèi)釘對股骨頸骨折和股骨干骨折同時進行固定，該方法操作簡單、固定可靠，臨床上被廣泛應用。Singh等[8]認為，股骨干骨折合并股骨頸骨折應優(yōu)先采用重建髓內(nèi)釘固定，因其具有閉合復位、微創(chuàng)和髓內(nèi)固定等優(yōu)點。而Alfonso等[9]則認為，重建髓內(nèi)釘手術(shù)操作較為復雜，技術(shù)要求高，需要醫(yī)師具有一定的經(jīng)驗和技巧。對于股骨干中下1／3骨折的固定方法較多，但應以不干擾股骨頸固定為原則，以免發(fā)生股骨頭無菌壞死。

本組病例中，2例患者的股骨頸骨折在就診時被漏診。1例患者X線片顯示為GardenⅢ型股骨頸經(jīng)頸型骨折，原因可能為患者在受傷時發(fā)生股骨頸部嵌插骨折，手術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)挠绊懸约靶g(shù)后患肢活動量的增加導致股骨頸部骨折移位，二次手術(shù)中更換內(nèi)固定材料重新固定；另1例患者X線片顯示股骨頸基底部骨折對位良好，二次手術(shù)中未更換髓內(nèi)釘，增加2枚空心螺釘固定股骨頸骨折。

股骨干骨折不愈合的發(fā)生率為2%～10%，股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率則高達25%。本組20例患者中，僅1例發(fā)生股骨干骨折不連接，經(jīng)再次植骨24周后愈合。

股骨骨折患者行髓內(nèi)針固定術(shù)后股骨干骨折不愈合或延遲愈合與患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）、吸煙史、酗酒史、藥物史（非甾體類抗炎藥、激素等）、骨折分型、軟組織損傷程度、手術(shù)方式以及是否過早負重等相關(guān)。醫(yī)師應注意：（1）不應盲目追求解剖復位，應保證骨塊得到良好的血供；（2）應選擇合適的髓內(nèi)釘進行固定。當骨折線位于股骨遠端時，髓腔較寬，若髓內(nèi)釘長度偏短、鎖釘平面距離骨折線較近，易造成骨折不穩(wěn)和成角傾向，引起骨折遠端不穩(wěn)；（3）應重視骨折斷端的少量骨缺損，如發(fā)現(xiàn)則行早期植骨，尤其對于合并股骨頸骨折的患者。

對于股骨干骨折的患者，應細致檢查、嚴防漏診股骨頸骨折。對于股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者，只要選擇合適的內(nèi)固定方式，規(guī)范操作，可以取得良好療效。

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