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        上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)在胎方位異常中的應(yīng)用

        2012-10-04 03:08:34
        實用臨床醫(yī)學 2012年2期
        關(guān)鍵詞:枕橫位徒手側(cè)臥位

        王 芳

        (南昌市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科,南昌 330009)

        孕婦分娩過程中由胎方位異常造成難產(chǎn)的并不少見,通常經(jīng)試產(chǎn)后不能自行轉(zhuǎn)為正常位置者大多數(shù)均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,從而導致自然分娩率下降,增加產(chǎn)婦的痛苦。有文獻[1]報道,持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位是頭先露中的一種常見的胎方位異常,占頭位難產(chǎn)的首位,及時糾正持續(xù)性枕橫位及持續(xù)性枕后位是降低頭位難產(chǎn)的關(guān)鍵。2009年1月至2011年1月,筆者對120例足月單胎、頭位、進入活躍期后出現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位孕婦采取上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)法進行轉(zhuǎn)位,取得了較好的效果。報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 入選條件

        無明顯頭盆不稱者;宮口擴張≥6cm,先露在坐骨棘下1.5cm;胎膜已破;無胎兒窘迫;預測胎兒體質(zhì)量2500~4000g;胎頭雙頂徑8.9~9.5cm;宮縮間歇2~3min,持續(xù)40~50s,或?qū)m縮乏力使用縮宮素靜脈滴注調(diào)整到此水平。

        1.2 排除條件

        排除高直位、前不均傾位、顏面位及額位。

        1.3 一般資料

        選擇在南昌市第三醫(yī)院住院分娩的孕婦360例,均符合以上入選、排除條件,均為足月單胎、頭位、進入活躍期后出現(xiàn)持續(xù)性枕橫、枕后位孕婦。將360例孕婦按隨機數(shù)字表法分為3組。A組120例,年齡20.1~36.3歲,平均(25.2±3.1)歲;孕37.0~41.0周,平均(39.3±1.5)周;B超預測胎兒體質(zhì)量2520~3640g,平均(3000.0±341.0)g;胎頭雙頂徑8.9~9.4cm,平均(9.3±1.4)cm。B組120例,年齡20.4~35.3歲,平均(25.4±2.6)歲;孕37.5~40.6周,平均(39.2±1.9)周;B超預測胎兒體質(zhì)量2540~3680g,平均(3000.0±348.0)g;胎頭雙頂徑8.9~9.5cm,平均(9.3±1.7)cm。C組120例,年齡20.5~37.3歲,平均(25.3±3.4)歲;孕37.7~40.5周,平均(39.3±1.7)周;B超預測胎兒體質(zhì)量2550~3670g,平均(3000.0±343.0)g;胎頭雙頂徑9.0~9.4cm,平均(9.2±1.9)cm。3組在年齡、孕周、胎兒體質(zhì)量、胎頭雙頂徑等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

        1.4 方法

        A組孕婦采取對側(cè)臥位法,如右枕后位采取左側(cè)臥位,左枕后位采取右側(cè)臥位。

        B組孕婦采取徒手旋轉(zhuǎn)法。常規(guī)消毒鋪巾,排空膀胱,于宮縮間歇期將右手食指與中指伸入陰道內(nèi),以胎頭后囟門的人字縫為支撐,再于宮縮時緩慢持續(xù)旋轉(zhuǎn)。對于右枕后位、枕橫位做順時針方向旋轉(zhuǎn)45°~90°至枕右前位;左枕后位、枕橫位做逆時針方向旋轉(zhuǎn)45°~90°至枕左前位。

        C組孕婦采取上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)法。于宮縮間歇期將右手食指與中指伸入陰道內(nèi)上推胎頭1~2cm,同時孕婦對側(cè)臥位;再于宮縮期做持續(xù)旋轉(zhuǎn),方法同B組。經(jīng)過2~3次宮縮使胎頭固定于枕前位,胎頭明顯下降后抽出手[2]。

        1.5 觀察項目

        觀察3組孕婦轉(zhuǎn)位成功與失敗、分娩方式及新生兒出生后1min Apgar評分的新生兒結(jié)局等情況。

        1.6 轉(zhuǎn)位成功與失敗及新生兒出生后1min Apgar評分的標準

        胎頭從枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)為枕前位,經(jīng)陰道自然分娩、陰道手術(shù)助產(chǎn)視為成功;胎頭持續(xù)枕后位、枕橫位視為失敗。新生兒出生后1min Apgar評分按文獻[3]的標準。

        1.7 統(tǒng)計學方法

        應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 3組孕婦轉(zhuǎn)位成功及分娩方式

        C組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A、B組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);B組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);C組孕婦自然分娩率明顯高于A、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);C組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于A、B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01);B組孕婦剖宮產(chǎn)率明顯低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        表1 3組孕婦轉(zhuǎn)位成功及分娩方式的比較

        2.2 3組新生兒結(jié)局

        C組新生兒出生后1min Apgar評分8~10分所占比例明顯高于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組新生兒出生后1min Apgar評分8~10分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組新生兒出生后1min Apgar評分4~7分所占比例明顯低于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);B組新生兒出生后1min Apgar評分4~7分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C組新生兒出生后1min Apgar評分0~3分所占比例明顯低于A組、B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組新生兒出生后1min Apgar評分0~3分所占比例與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

        表2 3組新生兒出生后1min Apgar評分比較

        3 討論

        枕后位在先露下降前如不做檢查,難以發(fā)現(xiàn),甚至產(chǎn)程中對其不重視有時也不易發(fā)現(xiàn)。因此,在行陰道檢查時應(yīng)明確胎方位,做到心中有數(shù)[4]。當胎頭以枕橫位或枕后位銜接入盆時,在有效的宮縮力作用下仍不能成功地完成內(nèi)旋轉(zhuǎn),可導致持續(xù)性枕后位,是造成頭位難產(chǎn)最常見的原因;當胎頭枕前位入盆時,胎頭才能更好的俯屈、再仰伸,以最小的徑線枕下前囟通過產(chǎn)道,而枕橫位或枕后位入盆的胎頭難以實現(xiàn)這一過程,最終形成難產(chǎn)。本研究采用上推胎頭、對側(cè)臥位加徒手旋轉(zhuǎn)可使持續(xù)性枕橫位或枕后位轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?,有助于胎頭俯屈,使胎頭通過骨盆的徑線縮小,使產(chǎn)程順利進展,從而降低剖宮產(chǎn)率。

        在本研究中,A組僅采取對側(cè)臥位時,胎頭難以靠重心作用使其發(fā)生旋轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)位成功率低;B組采取徒手旋轉(zhuǎn)胎頭時,有可能在旋轉(zhuǎn)后胎頭方位發(fā)生改變,轉(zhuǎn)成枕前位,但經(jīng)過幾次宮縮結(jié)束后胎頭枕骨為了和脊柱保持直線關(guān)系,又恢復了原來的枕后位,使轉(zhuǎn)位失?。籆組則不同,采用了上推胎頭后加徒手旋轉(zhuǎn)胎頭,同時使產(chǎn)婦對側(cè)臥位。徒手旋轉(zhuǎn)胎方位的最佳時機是產(chǎn)婦進入活躍期,宮口擴張6~7cm,先露在坐骨棘水平到棘下1.5cm[5]。此時胎頭已進入中骨盆,與骨盆緊貼,如果只單純旋轉(zhuǎn)胎頭難以使胎頭轉(zhuǎn)動。但采用上推胎頭使胎頭暫時退出中骨盆,同時產(chǎn)婦對側(cè)臥位讓胎兒脊柱向脊前位轉(zhuǎn)動,胎頭與脊柱同時朝枕前位旋轉(zhuǎn),再徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。這樣經(jīng)過2~3次強有力的宮縮后旋轉(zhuǎn)胎頭,胎頭逐漸固定成枕前位,實現(xiàn)轉(zhuǎn)位成功。本研究結(jié)果顯示,C組孕婦轉(zhuǎn)位成功率、自然分娩率均明顯高于A、B組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);C組孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率均明顯低于A組、B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。表明,在同等的時機和條件下,采用上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)胎頭的方法糾正胎位異常的轉(zhuǎn)位成功率較高。

        轉(zhuǎn)位時需要注意排除胎兒宮內(nèi)窘迫及明顯頭盆不稱的情況存在,同時給予產(chǎn)婦吸氧,以預防在轉(zhuǎn)位過程中出現(xiàn)的一過性胎心改變。當宮口未開全時,宮頸在強烈的宮縮及產(chǎn)婦屏氣用腹壓作用下易出現(xiàn)水腫,從而阻礙宮口的擴張、胎頭的旋轉(zhuǎn)下降。此時,可給予5%利多卡因5mL局部宮頸注射,改善宮頸水腫,加快宮頸的擴張,從而使轉(zhuǎn)位成功的胎頭快速固定下降,提高轉(zhuǎn)位成功率。對胎兒巨大者,應(yīng)充分評估胎頭與骨盆是否相稱,如不存在不相稱可能,可進行試轉(zhuǎn)位,但轉(zhuǎn)位成功率低于胎兒體重<3800g[6]。因此,在轉(zhuǎn)位前應(yīng)充分評估胎兒體質(zhì)量,對于巨大兒合并胎方位異常者應(yīng)適當放寬剖宮產(chǎn)指征,避免產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)等并發(fā)癥。

        總之,臨產(chǎn)后應(yīng)盡早確定好胎方位,如發(fā)現(xiàn)為枕橫位或枕后位,可在糾正胎方位最佳時機使用上推胎頭、對側(cè)臥位及徒手旋轉(zhuǎn)糾正胎位異常,該方法順應(yīng)力學原理,符合產(chǎn)程要求,不增加新生兒窒息的危險,有助于宮頸的迅速擴張及胎先露下降,且操作簡便,對母嬰損傷小,能有效縮短產(chǎn)程,降低剖宮產(chǎn)率。

        [1]佟淑芹,宋玉紅.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正枕橫位和枕后位50例效果觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(13):183,186.

        [2]王媛麗,于守麗,董立芹.新式旋轉(zhuǎn)胎頭法對持續(xù)性枕后位患者分娩結(jié)局影響的研究[J].齊魯護理雜志,2009,15(6):49-50.

        [3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:74.

        [4]任文,袁素潔,呂廷娟.徒手糾正枕后位降低剖宮產(chǎn)的體會[J].中國民康醫(yī)學,2009,21(7):742.

        [5]邱要兒.頭位難產(chǎn)采用徒手胎頭旋轉(zhuǎn)術(shù)的時機探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(10):637.

        [6]張勁松,勾顯躍.徒手旋轉(zhuǎn)胎頭糾正胎方位異常268例分析[J].海南醫(yī)學,2010,21(15):70-71.

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