楊志海高艷萍高琳

門診宮腔鏡聯(lián)合超聲在節(jié)育器取出困難時的應(yīng)用

楊志海①高艷萍①高琳①

目的：探討宮腔鏡術(shù)中聯(lián)合經(jīng)腹部超聲對節(jié)育器取出困難處理的應(yīng)用價值。方法：常規(guī)方法取器失敗的患者，于門診手術(shù)室先在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡檢查，對IUD定位分析，全面了解節(jié)育器的位置及其與子宮肌層的關(guān)系后，再選擇適宜方法取出節(jié)育器。結(jié)果：IUD位置正常12例，IUD嵌頓、斷裂、殘留共24例，扭曲變形4例，環(huán)異位2例。取器失敗的主要原因是節(jié)育環(huán)部分嵌頓、斷裂及殘留，占57.1%。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合超聲能直接檢視宮腔內(nèi)環(huán)的真實情況，選擇不同手術(shù)方式，達(dá)到治療的目的，成功率高達(dá)95.2%。

宮腔鏡； 超聲； 宮內(nèi)節(jié)育器

宮內(nèi)節(jié)育器是我國育齡婦女的主要避孕措施，70%育齡婦女采用此法避孕，但取出節(jié)育器時由于各種原因往往可造成取器困難，臨床處理比較棘手。本院婦科門診將宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查應(yīng)用于常規(guī)取環(huán)失敗的病例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月-2011年12月，本院婦產(chǎn)科門診宮腔鏡室對本院或外院取器失敗者42例進(jìn)行宮腔鏡和超聲聯(lián)合檢查，指導(dǎo)取器。患者年齡38～67歲，產(chǎn)次l～4次，放置IUD時間3～45年。絕經(jīng)前28例，絕經(jīng)后14例。放置金屬單環(huán)14例，v形IUD 10例，T形IUD 12例，吉尼環(huán)6例，均有1～3次取IUD失敗史，術(shù)前均經(jīng)超聲及X線檢查確診。42例中12例有腰部或下腹不適，8例月經(jīng)量過多，10例有不規(guī)律流血或血性分泌物，4例陰道排液，余8例無癥狀。

1.2 器械 宮腔鏡，應(yīng)用沈大ZG-2型宮腔檢查鏡及配套手術(shù)器械、Sony電視顯像監(jiān)視系統(tǒng)；美國Stryker液體膨?qū)m機(jī)，超聲采用美國GE200超聲儀，3.5 MHz腹部探頭及6.5 MHz陰道探頭。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 先行經(jīng)陰道超聲了解節(jié)育器類型及位置，如為斷裂、殘留，則觀察其形狀及殘留部分大小；如考慮為嵌頓，需明確其同子宮肌層關(guān)系。手術(shù)時間選擇，絕經(jīng)前患者一般均于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，絕經(jīng)后患者陰道予含雌激素栓劑7 d后進(jìn)行，所有患者再排除禁忌證后，于術(shù)前3 h陰道放置服米索前列醇0.3 mg軟化宮頸。

1.4 手術(shù)經(jīng)過 患者取膀胱截石位，膀胱保留少量尿液，鹽酸丁卡因膠漿配伍利多卡因注射液局部麻醉，大部分患者無需擴(kuò)宮，經(jīng)腹部超聲監(jiān)測下置入檢查用宮腔鏡，生理鹽水膨?qū)m，膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg，流速300 ml/min，直視下觀察宮內(nèi)情況，并確定IUD位置、類型及有無嵌頓、斷裂、開散，對有嵌頓者，宮腔充盈下，經(jīng)腹部超聲嵌頓深度一目了然。然后根據(jù)IUD在宮腔內(nèi)的具體情況采用不同方式處理。對形狀完整的IUD，超聲監(jiān)測下采用取環(huán)器鉗取法取出，有嵌頓不能直接取出者，鏡下盡量需找嵌頓點后，超聲測量節(jié)育器據(jù)子宮黏膜層距離，大于5 mm者，超聲監(jiān)測下鉗取嵌頓點周邊部分將IUD牽拉取出，若IUD斷裂或斷端殘留，則在宮腔鏡下找到游離端，超聲定位后，取環(huán)器夾住IUD游離端取出IUD碎片。若發(fā)現(xiàn)官腔粘連，不易發(fā)現(xiàn)IUD或IUD殘段，則需要擴(kuò)宮到6～7號，在超聲監(jiān)測配合下，宮腔鏡下用微型剪刀分離粘連，暴露大部分IUD后，用抓鉗鉗夾取出；結(jié)束前將宮腔鏡再次置入宮腔，查看有無殘留，對于有異常出血的患者需刮取內(nèi)膜送檢。若節(jié)育器已處于宮腔外或大部分嵌入子宮肌壁，宮腔鏡下無法取出者，則采取入院行剖腹或腹腔鏡手術(shù)取器。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查IUD類型及宮內(nèi)形態(tài)見表1。

表1 宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查IUD類型及宮內(nèi)形態(tài) 例

2.2 宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查后分析，常規(guī)取器失敗主要原因是節(jié)育器嵌頓、斷裂及殘留，見表2。

表2 常規(guī)取環(huán)失敗原因情況

2.3 除2例環(huán)異位外，其余40例均取環(huán)成功，成功率為95.2%。

3 討論

3.1 節(jié)育器取出困難原因探討 目前國內(nèi)常見的宮內(nèi)節(jié)育器有金屬單環(huán)(“O”型)、帶銅“T”型節(jié)育器、帶銅“V”型節(jié)育器、含銅無支架“I”型節(jié)育器(吉尼壞)等幾種，放置5～20年后由于嵌頓、粘連等原因，傳統(tǒng)致盲目取環(huán)時往往較困難，強行用力后，造成斷裂，殘留。本文中嵌頓、扭曲、斷裂等因素，占取器困難的64.3%；絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平下降，陰道、宮頸上皮萎縮，宮頸口狹小，加大了取環(huán)的困難；如合并黏膜下子宮肌瘤或?qū)m腔粘連時，妨礙了取環(huán)鉤對IUD的觸及和鉤??；吉妮環(huán)因材質(zhì)問題，尾絲斷裂幾率很大[1-2]。

3.2 門診實施宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查取環(huán)的優(yōu)勢

3.2.1 定位準(zhǔn)確，全程引導(dǎo)下操作。手術(shù)中，超聲可以明確指示取環(huán)勾、取環(huán)器、異物鉗著力部位、牽拉方向，避免容易造成環(huán)的再次斷裂的強行牽拉；可隨時判斷手術(shù)是否徹底及有無節(jié)育器宮腔內(nèi)及肌層內(nèi)殘，避免二次手術(shù)。

3.2.2 選擇正確的取器方法。超聲檢查能清楚地顯示IUD在宮內(nèi)的狀態(tài)及IUD與子宮的關(guān)系，通過測量IUD與子宮底部和前、后壁漿膜層的距離，可以確定IUD位置是否正常，有無斷裂、殘留及其形狀，能提示IUD有無嵌頓及嵌頓的程度，但超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)非金屬環(huán)體殘留，也不能提供非常精確的宮腔內(nèi)情況。宮腔鏡檢查可直視宮內(nèi)情況，但不能發(fā)現(xiàn)嵌入宮壁或埋于子宮內(nèi)膜下的IUD嵌入，故兩者具有優(yōu)勢互補的作用[3-4]。

3.2.3 提高手術(shù)安全性與成功率。應(yīng)用超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)取環(huán)，可以動態(tài)顯示探針及器械，在宮內(nèi)前進(jìn)及操作情況，明確其距漿膜面的距離，如果距漿膜面＜5 mm，則停止手術(shù)，在探宮及操作時，有效的預(yù)防了子宮穿孔的發(fā)生。本組患者均在超聲監(jiān)護(hù)下操作，無一例發(fā)生子宮穿孔，成功率為95.2%，同國內(nèi)外報道相符[4-5]。

3.2.4 便捷、經(jīng)濟(jì)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因麻醉、宮頸管準(zhǔn)備、并發(fā)癥多等原因，國內(nèi)大部分宮腔鏡下取環(huán)術(shù)均需住院后進(jìn)行手術(shù)，費用高、時間長。對于無嚴(yán)重合并癥的患者，采取不同的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中處理方案，42例患者中，絕大部分均未擴(kuò)宮，局麻效果肯定，總費用僅為數(shù)百元，術(shù)后觀察半小時后即可離院，極大的方便了患者。

本文結(jié)果說明，門診宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查，不僅可明確常規(guī)節(jié)育器取器困難的原因，而且可減少取器操作的盲目性，縮短手術(shù)時間，減輕患者的痛苦，增加了安全性和成功率，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不重，患者樂于接受，值得推廣應(yīng)用。

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[3] 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M] .第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1655．

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The Clinical Value of Hysteroscopy Combined with Ultrasound in Case of Difficult-to-removal IUD at Outpatient

/YANG Zhi-hai，GAO Yan-ping，GAO Lin.// Medical Innovation of China，2012，9(24)：034-035

Objective：To evaluate the clinical value of removing IUD by hysteroseopy combined with Ultrasound in case of difficult-to-removal IUD at Outpatien．Method：After the failure of routine way，the IUD was identified first through ultrasound only，then the IUD was identified again by hysteroscopy combined with sonogrophy．Removing the IUD after analyze the relation of the IUD and uterine muscular layer．Result：12 cases were with normal IUDs，24 cases were embedded into the uterine wall and retained broken piece，4 cases were twisty deformed，and 2 cases were outside the uterus．The main reason of difficult to removais IUD embedded into the uterine wall，broken piece and retained，the percentage was 57.1%. Conclusion： Hysteroscopy combined with Ultrasound can detect the true situation of IUDs in uterine cavity，so we can successfully remove IUDs，the successful rate was 95.2%．

Hysteroscopy； Ultrasound ； IUD

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.016

2012-06-15) (本文編輯：車艷)

①大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 遼寧 大連 116011

楊志海

First-author’s address：First Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian 116011，China