吳麗紅

由于神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)有很多的優(yōu)點(diǎn)，例如準(zhǔn)確對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，良好的麻醉效果，術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等，因此如今被迅速地推廣使用。本研究對(duì)下肢手術(shù)的患者使用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯技術(shù)的測(cè)試，結(jié)果顯示良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年6月擬行單側(cè)下肢急診手術(shù)的病人40例進(jìn)行觀察。其中，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡19～75歲，體重42～98kg，男24例，女16例。手術(shù)包括：多處刀砍傷清創(chuàng)縫合10例，血管探查吻合6例，脛腓骨開(kāi)放性骨折內(nèi)固定13例，股骨中下段開(kāi)放性骨折內(nèi)固定11例。所有患者均無(wú)肝腎功能及凝血功能異常。

1.2 麻醉方式 對(duì)患者均進(jìn)行常規(guī)檢查，例如測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，開(kāi)放靜脈等。根據(jù)不同的情況，在使用此技術(shù)前要使用0.025～0.05mg芬太尼，1～3mg咪達(dá)唑侖，之后仔細(xì)觀察呼吸。使用的神經(jīng)刺激器(Stimuplex HNS 11，BRAUN公司，德國(guó))必須為1mA初始電流，2Hz刺激頻率。麻醉藥物共50～60mL，包含20～30mL 1%利多卡因，20～30mL 0.5%的羅哌卡因。

1.3 麻醉配合 手術(shù)前有以下情況需對(duì)患者進(jìn)行解釋說(shuō)明（1）腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)的定位。（2）手術(shù)時(shí)有觸電感正常，不應(yīng)緊張。（3）由于有電刺激，因此患者必須放松肌肉。（4）使用藥后要及時(shí)說(shuō)出不適癥狀，例如耳鳴、舌部麻木、視物模糊等。（5）術(shù)中，患者會(huì)有感覺(jué)，但并無(wú)疼痛感。手術(shù)時(shí)必須時(shí)刻關(guān)注患者呼吸，幫助麻醉科醫(yī)生進(jìn)行麻醉，及時(shí)安撫患者，減緩其焦慮感。由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會(huì)阻礙呼吸循環(huán)，因此必須時(shí)刻關(guān)注患者呼吸循環(huán)狀況，與患者及時(shí)溝通。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄阻滯前、阻滯后10min及20min、切皮后30min、手術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓、心率以及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間,維持時(shí)間及術(shù)后惡心嘔吐、頭痛、腰痛、尿潴留等與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)。在感覺(jué)阻滯起效后,以改良Bromage肌肉松弛評(píng)分法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯效果(優(yōu):無(wú)痛,術(shù)中不給鎮(zhèn)靜藥;良:輕度疼痛,術(shù)中給少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥;差:疼痛,需給大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥或復(fù)合靜脈阻滯)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)必須用SPSS13.0軟件系統(tǒng)來(lái)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

36例患者阻滯效果為優(yōu)，手術(shù)中各項(xiàng)狀態(tài)很好，使用腰叢阻滯技術(shù)時(shí)，電流釋放使股四頭肌肌群收縮，使用坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)時(shí)，腓腸肌、踝關(guān)節(jié)肌群也收縮了。2例效果為良，術(shù)中使用了少量鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛劑。2例組織效果差，術(shù)中給予大量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。

麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率變化見(jiàn)表1。收縮壓、舒張壓、心率，麻醉后20min、40min、60min及術(shù)后1h與麻醉前相比較差異均不顯著（P<0.05）。

麻醉后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間(6.2±1.5)min,感覺(jué)阻滯維持時(shí)間(337.7±85.4)min,運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(7.8±2.3)min,運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間(301.2±77.2)min,80例患者阻滯完善,麻醉效果滿意,術(shù)中生命體征平穩(wěn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,術(shù)前無(wú)1例使用血管活性藥物。術(shù)后隨訪結(jié)果為2例患者輕微惡心,無(wú)腰痛、頭痛、無(wú)神經(jīng)損傷、感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 麻醉前后患者SBP、DBP和HR變化

3 討論

神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)主要用于麻醉，是新發(fā)明的一項(xiàng)麻醉方法[1]。相比較于全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉，對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響小，但是需要更高的護(hù)理要求。手術(shù)前，護(hù)士必須對(duì)患者的病情、心理狀態(tài)作詳細(xì)調(diào)查。術(shù)前1d向患者詳細(xì)解釋術(shù)中要注意的事情，盡量讓患者放松。對(duì)于術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的不良狀況，必須向患者解釋清楚，如下肢肌肉顫動(dòng)等，保證患者術(shù)中心理狀態(tài)良好[2]。

治療期間，患者血壓、心率穩(wěn)定，說(shuō)明單側(cè)肢體神經(jīng)阻滯幾乎沒(méi)影響到自主神經(jīng)纖維以及循環(huán)。由于神經(jīng)阻滯是在神經(jīng)刺激器定位的情況下使用的，因此可以適量使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解患者疼痛不適的狀況[3-4]。

在研究中，其中5%病例結(jié)果較差，出現(xiàn)原因可能是由于針刺導(dǎo)致股內(nèi)側(cè)收肌肌群運(yùn)動(dòng)，也可能還有其他原因，例如腰肌間隙很差的封閉性、使用麻醉藥物劑量過(guò)少等。神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵在于精確定位,腰叢的主要分支包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等,刺激腰叢主要表現(xiàn)在大腿前側(cè)股四頭肌的收縮。坐骨神經(jīng)在大腿中部或窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩個(gè)終支,刺激坐骨神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)小腿后腓腸肌的收縮及足的跖屈[5]。

采用神經(jīng)刺激器定位外周神經(jīng)阻滯,操作時(shí)電流刺激誘發(fā)肌群收縮會(huì)導(dǎo)致患者緊張和不適,除了給予適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参客?可以在操作前適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以提高患者的耐受性。本組操作前給予咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg,效果較好。神經(jīng)阻滯一次用藥量較大,注藥前應(yīng)反復(fù)回抽,警惕局麻藥入血導(dǎo)致毒性反應(yīng)。另外注藥速度不宜過(guò)快。本組中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),但文獻(xiàn)報(bào)道腰叢阻滯時(shí)有出現(xiàn)硬膜外阻滯的現(xiàn)象[6]。

由于使用神經(jīng)刺激器來(lái)定位，使用的麻醉藥必須時(shí)效長(zhǎng)且毒性小。進(jìn)行下肢行腰叢加坐骨神經(jīng)叢阻滯技術(shù)時(shí)才能精確定位，具有更好的效果，極小的傷害到神經(jīng)以及身體的各項(xiàng)機(jī)能。在手術(shù)中也比較容易掌握，它具有較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛期，因此非常合適于下肢手術(shù)使用。還必須熟練的掌握麻醉配合以及圍術(shù)期護(hù)理，這樣才能更好地實(shí)施麻醉，讓患者和醫(yī)師更好地配合，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1]李先花.神經(jīng)刺激器定位在老年人下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：148.

[2]金平湖，董慧春，祝崇雪.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)的麻醉配合[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(3):500.

[3]趙劍.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)用于臂叢神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛研究[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(2):656-659.

[4]陳東升.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)中應(yīng)用146例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9(18):4434-4435.

[5]付建強(qiáng)，謝長(zhǎng)春，黃建輝，等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下多點(diǎn)臂叢神經(jīng)阻滯在高齡患者前臂手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(2)：19-21.

[6]李娜，梁敏，周德華，等.神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下全脊麻一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(5)：411.