李小菊，唐景霞，毛 璐

（新疆石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832002）

國家統(tǒng)計局根據(jù)中國國情將“貧困”界定為：“物質(zhì)生活困難，即一個人或一個家庭的生活水平達不到一種社會可接受的最低標準。他們?nèi)狈δ承┍匾纳钯Y料和服務，生活處于困難境地”。貧困大致可分為兩類。一類為絕對貧困，是從缺乏最起碼的資源條件的角度下定義；另一類為相對貧困，是從相對社會平均收入的差距的角度下定義。絕對貧困標準想要明確的是維持生存所必需的、基本的物質(zhì)條件；相對貧困標準想要明確的是相對社會生活平均水平而言的貧困[1]。

我國的貧困主要是農(nóng)村貧困，西部地區(qū)是我國目前農(nóng)村貧困人口分布最集中的地區(qū)。新疆維吾爾自治區(qū)（以下簡稱新疆）位于我國西北邊陲，屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。新疆農(nóng)村貧困人口的存在原因是多方面的，其中“因病致貧”、“因病返貧”是造成農(nóng)村貧困大量長期存在的重要原因。2008年新疆的少數(shù)民族人口占全疆總?cè)丝诘?0.75%，少數(shù)民族人口大部分分布在農(nóng)村。新疆貧困人口的分布具有明顯的地域性，貧困表現(xiàn)為成片的地區(qū)性貧困，現(xiàn)有貧困人口中，97%左右的分布在南疆4個地州。農(nóng)村貧困人口的健康需要與衛(wèi)生服務利用之間存在較大差距，本文重點關注隨著新疆農(nóng)村扶貧政策的實施和醫(yī)療保障制度的發(fā)展變化，新疆農(nóng)村貧困人口（包括絕對貧困人口和低收入人口）的醫(yī)療服務需要、利用和費用的變化情況。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

利用新疆2003年第三次衛(wèi)生服務調(diào)查資料和2008年第四次衛(wèi)生服務調(diào)查資料。兩次衛(wèi)生服務調(diào)查均采用多階段分層整群隨機抽樣方法，抽取的樣本點基本一致，調(diào)查戶重新抽取。2003年抽樣調(diào)查居民3922戶，14 045人，其中農(nóng)村居民8462人；2008年抽樣調(diào)查居民3960戶，13 192人，其中農(nóng)村居民7529人。

1.2 測算方法

1.2.1 貧困線的確定

以國家統(tǒng)計局公布的農(nóng)村低收入標準作為新疆農(nóng)村居民的貧困線標準，2003年貧困線標準為882元/人/年，2008年為1067元/人/年。

1.2.2 測算單位及發(fā)生貧困的界定

家庭生活標準的測量方法主要有兩大類：一類是直接測量方法，指標有消費、支出和收入等；另一類是替代測量指標，如財富系數(shù)。目前我國農(nóng)村采用家庭純收入作為貧困的衡量標準。在進行貧困分析時，需要用家庭的生活標準同所確定的貧困線進行比較，如果家庭的生活標準低于貧困線，則認為該家庭陷入了貧困。國際研究中較多使用消費或支出作為家庭生活標準的衡量指標，本文以個體作為分析單位，以家庭人均生活消費支出作為家庭生活標準的衡量指標。

2 結(jié)果與分析

2.1 新疆農(nóng)村貧困人口社會學特征

2.1.1 性別及年齡構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口與2003年比較，貧困發(fā)生率減少13.5個百分點，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.122，P=0.727），年齡構(gòu)成差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.228， P=0.037）（見表 1）。因此，比較兩次衛(wèi)生服務調(diào)查指標時需進行年齡標準化率的計算，以兩次衛(wèi)生服務調(diào)查貧困人口的合計人口年齡構(gòu)成作為標準年齡構(gòu)成，對2003年和2008年衛(wèi)生服務需要、利用相關指標進行年齡的標化。

2.1.2 民族構(gòu)成

表1 新疆農(nóng)村貧困人口性別、年齡構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村貧困人口中少數(shù)民族占97.2%，其中維吾爾族占95.5%，2003年少數(shù)民族占94.9%。

2.1.3 新農(nóng)合參保率

2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險參保率為92.7%，7.3%的貧困居民沒有參保；2003年新疆農(nóng)村貧困人口合作醫(yī)療參保率為23.1%，75.2%的貧困人口沒有參加任何社會醫(yī)療保險，游離于社會醫(yī)療保障體系之外。

2.2 新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病及門診服務利用

2.2.1 兩周患病及就診情況

兩周患病率由 2003年的56.1‰上升到2008年的130.2‰（χ2=56.768，P＜0.05），年齡標化兩周患病率也顯示出上升趨勢。兩周就診率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.313， P =0.252）。2008年和2003年兩周患病時間構(gòu)成中“慢性病延續(xù)”占比重分別為34.7%和43.3%，表明慢性病防治工作不容忽視（見表2）。

表2 新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病及就診情況

2.2.2 兩周內(nèi)首診地點構(gòu)成

2008年新疆農(nóng)村貧困人口首診醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和私人診所，占比重分別為51.4%和22.9%；2003年首診醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，占比重分別為31.6%和35.6%（見表3）。提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務在保障農(nóng)村貧困人口健康方面發(fā)揮重要的作用。

表3 新疆農(nóng)村貧困人口兩周內(nèi)首診地點分布 %

2.2.3 兩周內(nèi)就診醫(yī)藥費用

2008年新疆農(nóng)村貧困人口平均每次就診醫(yī)療費用為176.6元（中位數(shù)為50元），患者為治療本人所有疾病在兩周內(nèi)就診醫(yī)藥費用平均為196.7元。以2003年可比價計算，近5年次均就診費用年增長率為8.9%，人均就診費用年增長2.8%（見表4）。

表4 新疆農(nóng)村貧困人口兩周就診費用

2.3 新疆農(nóng)村貧困人口住院情況

2.3.1 住院率

年住院率由2003年的31.4‰提高到2008年的58.8‰（χ2=14.755，P＜0.05），年齡標化住院率表現(xiàn)出上升趨勢（見表5）。

表5 新疆農(nóng)村貧困人口住院率

2.3.2 住院地點分布

2008年新疆農(nóng)村貧困人口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人最多，占71.7%，其次是縣醫(yī)院占20%。與2003年相比，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的病人比例有所增加（見表6）,總的來看，貧困病人主要選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院。

表6 新疆農(nóng)村貧困人口住院地點分布 %

2.3.3 住院醫(yī)藥費用

2008年新疆農(nóng)村貧困人口出院病人的次均住院醫(yī)藥費用為762.5元,病人的日均住院費用103.9元。按2003年可比價計算，近5年次均住院費用年增長率為6.2%，日均住院費用年增長4.4%，日均住院費用的中位數(shù)增長幅度大于次均住院費用中位數(shù)的增長幅度（見表7）。

表7 新疆農(nóng)村貧困人口住院費用

2.3.4 住院醫(yī)藥費用報銷

2008年新疆農(nóng)村貧困人口93.3%的住院病例的醫(yī)藥費用可以通過醫(yī)療保險報銷，住院費用報銷比為46.8%，住院病例次均自付醫(yī)藥費用405.6元，該數(shù)額占貧困人口家庭人均收入的比重為57.6%。與2003年相比，獲報銷病人的比例，報銷費用比、次均報銷費用、自付費用占家庭人均年收入比例均有不同程度的提高（見表8）。

2.3.5 未利用住院服務

2008年新疆農(nóng)村貧困人口未住院率為13.3%，因經(jīng)濟困難而未住院的病人占未住院人口的37.5%。與2003年相比，未住院率減少了（χ2=30.098,P＜0.05），因經(jīng)濟困難未住院的比例減少，但經(jīng)濟困難仍是未住院的主要原因（見表9）。

表8 新疆農(nóng)村貧困人口住院費用報銷情況

表9 新疆農(nóng)村貧困人口未利用住院服務

3 討論

3.1 衛(wèi)生服務需要及住院醫(yī)療服務利用不斷增加，但低于全國農(nóng)村水平

新疆農(nóng)村貧困人口兩周患病率由2003年的56.1‰上升到2008年的130.2‰，低于第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病率 139.5‰[1]，低于第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病率 177‰[2]。兩周就診率差異沒有統(tǒng)計學意義，均低于2003年和2008年全國農(nóng)村兩周就診率139.2‰與152‰。年住院率由2003年的31.4‰提高到2008年的58.8‰，低于2008年全國農(nóng)村年住院率68‰[2]，表明新疆農(nóng)村貧困人口的衛(wèi)生服務需要、對門診和住院醫(yī)療服務的利用均低于全國水平。農(nóng)村貧困居民在衛(wèi)生服務需要不斷增加的情況下，對門診醫(yī)療服務的利用沒有增加，可能是受到經(jīng)濟困難的制約，出現(xiàn)“小病拖”現(xiàn)象，衛(wèi)生服務需要不能有效轉(zhuǎn)化成衛(wèi)生服務需求。

3.2 醫(yī)療費用補償水平得到提高，但負擔仍較重

2008年新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費用176.6元，高于2008年全國農(nóng)村居民次均就診費用112元[2]；2003年新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費用96.4元，高于2003年全國農(nóng)村居民次均就診費用93元[1]；2008年和2003年新疆農(nóng)村貧困居民次均住院費用分別是 762.5元和472.8元，遠遠低于2008年全國農(nóng)村水平3238元[2]，低于2003年全國農(nóng)村水平2708元[1]。2003～2008年，新疆農(nóng)村貧困居民次均就診費用年增長率為 8.9%，高于2003～2008年全國農(nóng)村居民次均就診費用年增長率3.9%[2]。次均住院費用年增長率為6.2%，高于2003～2008年全國農(nóng)村居民次均住院費用年增長率3.6%[2]。

2008年新疆農(nóng)村貧困人口兩周病傷就診病例中，37.1%的病例門診費用全部自費，低于第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查結(jié)果新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋的居民中 65.6%的門診患者需完全自付醫(yī)藥費用[2]，這可能與農(nóng)村貧困人口利用門診醫(yī)療服務時可以獲得部分醫(yī)藥費用減免或報銷的政策有關。住院報銷費用比高于第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查農(nóng)村結(jié)果34.6%[2]，意味著新疆農(nóng)村貧困居民醫(yī)療費用補償水平高于全國農(nóng)村平均水平，提示貧困居民的疾病經(jīng)濟負擔仍較重，住院自付醫(yī)藥費用占家庭人均年收入的比例仍較高。

3.3 加強農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)建設

患者在不同醫(yī)療機構(gòu)就診反映了病人的流向和對不同層次醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求。新疆農(nóng)村貧困居民兩周就診醫(yī)療機構(gòu)和住院機構(gòu)都集中在基層醫(yī)療機構(gòu)，利用比例不斷增加，尤其是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務利用比例最高，這說明新農(nóng)合的補償梯度方案對引導農(nóng)村貧困人口將醫(yī)療服務的利用消化在基層起到了一定的導向作用，既方便就醫(yī)，又可降低醫(yī)療費用負擔。同時也提示應加大政府投入來加強新疆農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設，加強其設備和人員投入，提高醫(yī)療水平和服務質(zhì)量。

3.4 加強新農(nóng)合與貧困醫(yī)療救助的有效銜接

社會醫(yī)療保險是有效規(guī)避疾病風險的一種制度，2008年新疆農(nóng)村調(diào)查貧困人口新農(nóng)合參保率為92.7%，離實現(xiàn)新農(nóng)合的全覆蓋目標還有較大差距。許多研究都證實新農(nóng)合較好地保障了貧困人口的健康，有助于緩解參合農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的狀況。然而由于新農(nóng)合資金籌集有限，補償比例不高，一些貧困農(nóng)民一旦得了大病，仍難擺脫困境。因此，完善醫(yī)療救助和新農(nóng)合的有效銜接，以多種形式相結(jié)合建立農(nóng)村困難群體救助專項基金，建立靈活的救助方式，從根源上解決貧困農(nóng)民的健康權(quán)益。蒲川等認為醫(yī)療救助和新農(nóng)合的銜接固然是解決農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障的政策出路，但其基礎卻取決于資金是否到位以及到位的資金的使用效率[3]。

3.5 加快發(fā)展新疆農(nóng)村經(jīng)濟，有效實施農(nóng)村扶貧政策

新疆農(nóng)村貧困人口未住院率大幅下降，提示住院統(tǒng)籌賬戶補償方案對提升農(nóng)村貧困人口的住院醫(yī)療服務利用起到了促進作用。但未住院原因中經(jīng)濟困難的比例最高，經(jīng)濟原因是阻礙貧困居民看病的主要因素。提示新農(nóng)合報銷比例的提高并沒有很好地起到減輕貧困農(nóng)民住院經(jīng)濟負擔的作用[4]，新農(nóng)合的補償力度有限，不能根本解決貧困人口“看病難、住院難”問題，建議加快發(fā)展新疆農(nóng)村經(jīng)濟。

新疆農(nóng)村貧困發(fā)生率由2003年的28.2%減少到2008年的 14.7%，說明各項扶貧政策發(fā)揮著重要的作用，應持續(xù)不斷地有效實施扶貧政策，尤其要重點扶持新疆農(nóng)村少數(shù)民族貧困人口，增加貧困農(nóng)（牧）民收入，有利于保障其享受基本醫(yī)療服務的公平性。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2003年第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告[EB/OL].[2010-09-21].www.moh.gov.cn.

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008中國衛(wèi)生服務調(diào)查研究[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2009:12.

[3] 蒲 川，游 嵐，張維斌.農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療保障問題研究[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2010(3):65-66.

[4] 褚金花,于保榮,孟慶躍,等.山東、寧夏農(nóng)村居民住院衛(wèi)生服務利用研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,12:826-828.