董德勝 宋斌 施永周 惠永恒

[摘要] 序慣性休克臨床上較為罕見，一旦發(fā)生，如不及時搶救，則往往由于二次打擊造成死亡。本文對2011年12月2日入院的1例序慣性休克患者進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)，探討序慣性休克的搶救與治療，結(jié)合實(shí)際的救治過程，討論如何迅速扭轉(zhuǎn)休克的病情及分析休克的原因，提出首次休克扭轉(zhuǎn)后仍需嚴(yán)密觀察患者病情的變化，以早期發(fā)現(xiàn)序慣性休克。

[關(guān)鍵詞] 序慣性；休克；分析；救治

[中圖分類號] R541.6+4[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0180-01

序慣性休克也即二次休克，臨床上較為罕見，往往由于首次休克搶救成功后而忽略及二次休克后原因不能及時明確，造成患者的死亡。本科室發(fā)生1例序慣性休克，雖搶救及診斷較為復(fù)雜，但經(jīng)過積極搶救，獲得了成功，現(xiàn)就搶救的經(jīng)驗(yàn)與體會報道如下：

1 病例資料

患者，男，42歲，因“摔倒致傷胸部疼痛1 h”于2011年12月2日入院。入院后查胸部CT示左側(cè)第5、6肋骨骨折，胸腔無積液，收住急診科?；颊叱夭刻弁赐鉄o其他明顯不適主訴。入科后給予預(yù)防感染、止血、化痰等治療，患者病情平穩(wěn)，第6日晨復(fù)查B超及胸部CT，其檢查后臥床時，有突然扭身動作，之后感胸痛，并逐漸加重，遂給予口服及靜脈鎮(zhèn)痛藥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，3 h后患者出現(xiàn)明顯胸悶、面色蒼白、血壓下降及心率減慢，急行床邊B超示：左側(cè)胸腔少量積液（18 mm），余未見異常，與晨胸部CT及B超對照，腹腔未見異常。腹穿2次，結(jié)果均陰性。查心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮。血常規(guī)示：血紅蛋白139 g/L，血生化未見異常，考慮肋間神經(jīng)源性疼痛性休克，給予擴(kuò)容、升壓，肌注鹽酸哌替啶止痛，患者胸痛及胸悶緩解，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，但7 h后患者血壓漸進(jìn)性下降，心率增快，胸悶復(fù)加重，面色蒼白，氣管向右側(cè)移位，聽診左肺呼吸音減弱，行床邊胸片及胸腹腔、心包B超，證實(shí)左側(cè)胸腔大量積液（46 mm），肺不張，氣管向健側(cè)移位。給予擴(kuò)容、升壓及備血，同時行胸腔閉式引流術(shù)，3 h共引流血性液約2 300 mL，血壓仍不穩(wěn)，急診行開胸探查止血術(shù)，術(shù)中見左側(cè)第5肋骨骨折端一肋間動脈搏動性出血，給予縫扎止血，并清除血凝塊約1 000 g。術(shù)后給予抗炎、止血、補(bǔ)液等對癥支持處理，3周后病情痊愈。

2 討論

該例患者在臨床上較為罕見，雖然臨床上有疼痛性神經(jīng)源性休克有諸多個案報道，如董俊華等[1]報道的疼痛性神經(jīng)性休克1例報告，李顯峰等[2]報道的外傷致神經(jīng)源性休克猝死1 例，盛詩群[3]報道的產(chǎn)時神經(jīng)源性休克1例，也有諸多肋骨骨折致遲發(fā)性血胸者，如郭成軍等[4]報道的外傷性肋骨骨折漏診致遲發(fā)性血胸10例體會，毛景濤等[5]報道的肋骨骨折并遲發(fā)性血胸47例診治分析，劉洪波等[6]報道的肋骨骨折遲發(fā)性血胸67例臨床分析，但臨床尚未曾有報道神經(jīng)源性休克后，再出現(xiàn)遲發(fā)性血胸的序慣性休克者。

該例患者首次休克誘因明確，即突然扭身后表現(xiàn)為左胸劇痛，在排除胸腹腔大量出血的情況下，首先考慮疼痛性神經(jīng)源性休克，其機(jī)制考慮與其突然扭身時導(dǎo)致肋骨骨折端錯位，進(jìn)而刺激肋間神經(jīng)及胸膜，引起劇烈疼痛，由于肺動靜脈伴行，且肺靜脈是迷走神經(jīng)的高密度區(qū)[7]，進(jìn)而引起迷走神經(jīng)興奮，心肌抑制，脈搏增快，血管擴(kuò)張，血壓下降，導(dǎo)致神經(jīng)源性休克[1]；隨后又出現(xiàn)血壓下降，心率增快等休克情況，予及時胸片、B超檢查，明確左胸腔大量積液，考慮遲發(fā)性血胸，其誘因在于前次休克糾正后，血管舒張，血壓回升及血容量增加，導(dǎo)致血凝塊脫落及血管破裂端重新出血，引起遲發(fā)性血胸[5-6]，終致休克。

此例患者的成功救治，筆者有如下體會：（1）患者在出現(xiàn)休克后，要及時全面的查找休克誘因，并同時積極輸液擴(kuò)容，升壓等抗休克治療，維持生命體征穩(wěn)定，一旦明確誘因，立即給予去除誘因治療；（2）在休克緩解后，仍不能放松警惕，如再次出現(xiàn)休克，須尋找有無新的誘因，避免漏診；（3）疼痛性神經(jīng)源性休克在給予擴(kuò)容、升壓的同時，及時排除臟器傷或大出血后，立即有效止痛藥止痛，則休克可得到較快逆轉(zhuǎn)；（4）遲發(fā)性血胸經(jīng)胸腔閉式引流或胸腔穿刺后，須嚴(yán)密觀察引流情況和生命體征，如存在活動性出血或大量出血指征者，經(jīng)抗休克治療無效，應(yīng)盡早開胸探查，徹底止血[6，8]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]董俊華，黃婷婷. 疼痛性神經(jīng)性休克1例報告[J]. 西南國防醫(yī)藥，2002， 12（6）：586.

[2]李顯峰，于曉軍，馬濤，等. 外傷致神經(jīng)源性休克猝死1例[J]. 法醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（3）：234-235.

[3]盛詩群. 產(chǎn)時神經(jīng)源性休克1例[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（4）：516.

[4]郭成軍，董紅偉，郭勇，等. 外傷性肋骨骨折漏診致遲發(fā)性血胸10例體會[J]. 臨床探討，2009，47（25）：162-164.

[5]毛景濤，周貴勤，周永安，等. 肋骨骨折并遲發(fā)性血胸47例診治分析[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，2l（3）：294.

[6]劉洪波，肖民，孫中濤. 肋骨骨折遲發(fā)性血胸67例臨床分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：240-241.

[7]林治湖，鄭治濤. 迷走神經(jīng)與心房顫動的關(guān)系[J]. 心電學(xué)雜志，2010， 29（5）：385-389.

[8]趙元錳，曹鳳云，余立明. 肋骨骨折繼發(fā)遲發(fā)性血胸的臨床分析[J]. 中醫(yī)正骨，2002，14（8）：33.

（收稿日期：2012-04-17本文編輯：林利利）