劉萬新 劉日新 陳選明 李春曉

[摘要] 目的 探討帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2001年1月～2010年12月本院應(yīng)用C臂透視下閉合復(fù)位加帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折并隨防182例患者的臨床資料。 結(jié)果 所有隨訪病例均在4～8個(gè)月實(shí)現(xiàn)臨床愈合，關(guān)節(jié)功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生，按Johner-Wruhs功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)160例，良22例。 結(jié)論 帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合率高、能早期活動(dòng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療脛骨骨折的內(nèi)固定方法。

[關(guān)鍵詞] 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；脛骨骨折；臨床療效；愈合率

[中圖分類號(hào)] R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2012）07（c）-0253-02

Experience of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fracture

LIU Wanxin LIU Rixin CHEN Xuanming LI Chunxiao

Department of Orthopedics, Affiliated Chenxinghai Hospital of Guangdong Medical College in Guangdong Province, Zhongshan 528415, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail fixation in the treatment of tibial fractures. Methods The clinical data of one hundred and eighty-two cases of patients with tibial fracture treated with closed reduction under C arm fluoroscopy and interlocking intramedullary nail fixation in our hospital from January 2001 to December 2010 were analyzed retrospectively. Results All the cases were cured in 4 to 8 months, the joint function was normal, had no incidence of infection, deformity, fat embolism and osteofascial compartment syndrome. According to the Johner-Wruhs function recovered standard, one hundred and sixty cases were excellent, twenty-two cases were good. Conclusion Intramedullary interlocking nail in the treatment of tibial fractures has advantages of small trauma, reliable fixation, high fracture healing rate, early activity and low infection rate, which can be used as the internal fixation method in the treatment of tibial fracture.

[Key words] Interlocking intramedullary nail internal fixation; Tibial fracture; Clinical efficacy; Healing rate

脛骨骨折是長(zhǎng)管狀骨折中最為常見的一種疾病，占全身骨折的13.7%[1]。由于脛骨表面肌肉及軟組織覆蓋少及血液供應(yīng)欠佳，尤其是脛骨中下段，致使骨折不愈合或延遲愈合率高，而采用骨折閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定后療效明顯提高。本院從2001年1月～2010年12月應(yīng)用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折182例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者182例，其中，男101例，女81例，年齡19～65歲，平均36歲；脛腓骨雙骨折42例，脛骨骨折140例；閉合骨折156例，開放骨折26例；受傷原因：交通事故受傷113例，摔傷43例，墜落傷12例，重物壓傷14例；AO分型：A型98例，B型63例，C型21 例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2 h～7 d，平均3 d。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉后，患者采取仰臥位，上氣壓止血帶，屈髖80°，屈膝100°。切口選至髕腱內(nèi)側(cè)縱行長(zhǎng)約5.0 cm，切開皮膚、皮下組織，將髕腱向外側(cè)牽開，顯露脛骨結(jié)節(jié)，在脛骨平臺(tái)與脛骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)用三棱骨錐沿脛骨縱軸鉆孔，直到脛骨髓腔。先從8 mm擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，擴(kuò)至髓腔最狹窄處，置入比擴(kuò)髓器小一號(hào)的髓內(nèi)釘，牽引閉合復(fù)位；復(fù)位困難者則在骨折端作一小切口，用C臂透視見骨折端及髓內(nèi)釘位置良好后，拔出導(dǎo)針，將定位桿定位好，經(jīng)遠(yuǎn)端釘瞄準(zhǔn)器由內(nèi)向外鎖入2枚鎖釘，帶鎖髓內(nèi)主釘須回敲骨折端使其稍有嵌插，有利于骨折部位緊密接觸，促進(jìn)骨折愈合；在近端經(jīng)近端瞄準(zhǔn)器鎖入2枚鎖釘，最后安上釘尾螺帽，若有腓骨骨折再行腓骨內(nèi)固定，切口逐層縫合，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后使用抗生素1～3 d，并抬高患肢，若腫脹明顯，靜滴甘露醇或七葉皂苷鈉。手術(shù)后當(dāng)天麻醉藥效消失后可行足趾及踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)及股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，2 d后開始進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM），5 d后可扶雙拐落地不負(fù)重行走。手術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況再?zèng)Q定患肢是否需要負(fù)重。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照J(rèn)ohner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]，優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮 ＜ 5 mm、旋轉(zhuǎn) ＜ 5°，無感染、神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常75%，對(duì)抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形 ＜ 5°、短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；可：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮11～20 mm，旋轉(zhuǎn)11°～20°，無感染、可伴輕度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥；差：骨折愈合，延遲或骨不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)小于正常50%，不能對(duì)抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°，短縮超過20 mm，旋轉(zhuǎn)超過20°，可并發(fā)感染及重度神經(jīng)血管傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組182例患者均隨訪，均在4～8個(gè)月內(nèi)達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)功能正常，無感染、畸形、脂肪栓塞及骨筋膜室綜合征發(fā)生。按Johner-Wruhs功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)160例，良22例。

3 討論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的優(yōu)勢(shì)

（1）適應(yīng)范圍較廣，在距脛骨平臺(tái)以下6 cm及距踝關(guān)節(jié)面5 cm以上的橫形、斜形、螺旋形、粉碎性骨折均可采用帶鎖髓內(nèi)釘固定。（2）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，減少手術(shù)創(chuàng)傷，僅需在脛骨結(jié)節(jié)和髕骨下緣之間縱行做切口，不需要?jiǎng)冸x骨折周圍的肌肉組織和骨膜，保護(hù)了骨折端的血液供應(yīng)，尤其對(duì)于脛骨中下段骨折，更有利于骨折愈合，縮短了愈合時(shí)間，并可以消除因內(nèi)固定外露而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。（3）髓內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，不易發(fā)生折彎變形，可以有效控制骨折移位、成角及旋轉(zhuǎn)，有利于維持脛骨長(zhǎng)度。交鎖髓內(nèi)釘屬于中軸內(nèi)固定系統(tǒng)，能使作用力分散在整個(gè)骨干的中軸上，去除了偏心固定的彎曲應(yīng)力，最符合骨折生物力學(xué)原理，對(duì)骨折干擾小，臨床上并發(fā)癥少[4]。（4）負(fù)重時(shí)應(yīng)力阻擋作用小，可以刺激骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)了骨折的愈合，并且患者可以盡早活動(dòng)及負(fù)重。（5）二次手術(shù)取出內(nèi)固定物時(shí)創(chuàng)傷小。

3.2 是否需要擴(kuò)髓的討論

交鎖髓內(nèi)釘使用時(shí)是否需要擴(kuò)髓仍有一定的爭(zhēng)議，Keating JF等[5]總結(jié)了擴(kuò)髓和非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折的資料，結(jié)果表明，兩組在術(shù)后感染、骨折愈合時(shí)間、骨不愈合發(fā)生率、術(shù)后功能恢復(fù)等方面無明顯差異。Krettek C等[6]認(rèn)為，打入不擴(kuò)髓、直徑較小的髓內(nèi)釘，骨骼的血液供應(yīng)保留較好，恢復(fù)較快，能促進(jìn)骨折愈合，不容易發(fā)生感染和脂肪栓塞，但髓內(nèi)釘及鎖釘較易發(fā)生斷裂或固定失效而防礙骨愈合。筆者認(rèn)為，對(duì)于脛骨骨折復(fù)位，擴(kuò)大髓腔后打入直徑相對(duì)較粗的帶鎖髓內(nèi)釘，使擴(kuò)髓的髓腔和髓內(nèi)釘匹配，增加其接觸面積和摩擦力，有利于骨折固定的穩(wěn)定性，減少了斷裂、松動(dòng)的可能性。本組病例均采用擴(kuò)髓后打入髓內(nèi)釘，并無髓內(nèi)釘斷裂和感染發(fā)生；另外，擴(kuò)髓過程中產(chǎn)生的骨屑散布于骨折處，相當(dāng)于自體植骨，可促進(jìn)骨折愈合。但筆者不主張電動(dòng)擴(kuò)髓、快速擴(kuò)髓，因其可短時(shí)間內(nèi)使骨髓腔內(nèi)熱量增加及髓腔內(nèi)的壓力增大，容易導(dǎo)致患者發(fā)生脂肪栓塞，從而引起肺部或心血管系統(tǒng)疾患的風(fēng)險(xiǎn)，加重了骨內(nèi)膜損傷及骨壞死；亦應(yīng)避免細(xì)髓腔的過度擴(kuò)髓，故擴(kuò)髓時(shí)速度應(yīng)緩慢勻速。

3.3 復(fù)位技巧

閉合復(fù)位是否順利與進(jìn)釘點(diǎn)有密切關(guān)系，正確的進(jìn)釘點(diǎn)對(duì)于帶鎖髓內(nèi)釘順利旋入和維持骨折復(fù)位是非常重要的，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于脛骨結(jié)節(jié)上0.5 cm的斜坡上，操作時(shí)從斜坡中點(diǎn)呈弧形軌跡打通松質(zhì)骨直達(dá)髓腔，避免了帶鎖髓內(nèi)釘插入后與脛骨成角而導(dǎo)致進(jìn)釘困難、閉合復(fù)位困難或遠(yuǎn)端鎖釘穿出骨干外的情況發(fā)生，減輕了骨折端軟組織損傷，保護(hù)了骨外膜血運(yùn)，可進(jìn)行早期負(fù)重活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快愈合速度。

閉合復(fù)位技巧：膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，另一助手在遠(yuǎn)端牽引時(shí)，觸捫脛骨嵴行手法對(duì)線及骨折塊復(fù)位，先用擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，通過較粗的髓內(nèi)釘推進(jìn)以使骨折復(fù)位。

3.4 靜力與動(dòng)力

通過對(duì)骨折遠(yuǎn)、近端交鎖固定（靜力交鎖）、靜力固定，可以有效地防止骨折的縮短、重疊及旋轉(zhuǎn)，保證骨折的穩(wěn)定性[7]。髓內(nèi)釘位于骨干中軸線上，屬于彈性固定，靜力固定動(dòng)力化能使阻礙骨折生長(zhǎng)的應(yīng)力遮擋最小化，對(duì)骨折端產(chǎn)生的加壓作用及微動(dòng)，能維持足夠的強(qiáng)度并保持骨折愈合過程所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，加速骨折愈合[8]。本科室對(duì)于有骨折延遲愈合征象者，拆除其近端鎖釘，使其轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)力型固定，通過負(fù)重，使骨折端產(chǎn)生軸向加壓作用，從而促進(jìn)骨折的愈合。

總之，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折有術(shù)式簡(jiǎn)單、軟組織剝離少或無需剝離軟組織、內(nèi)固定強(qiáng)度大、能控制骨折部位的旋轉(zhuǎn)剪力及軸向加壓、可進(jìn)行早期功能活動(dòng)、骨愈合率相對(duì)較高等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)后即可進(jìn)行骨折處相鄰關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，如果能配合正確的康復(fù)指導(dǎo)，就能充分發(fā)揮交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的長(zhǎng)處。該療法遠(yuǎn)期效果好，值得應(yīng)用及推廣。

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（收稿日期：2012-04-25本文編輯：魏玉坡）