付梅蘇 (浙江磐安縣中醫(yī)院 322300)

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我院2008年1月至2009年1月實(shí)施全麻手術(shù)的高齡患者84例。排除既往有精神類疾病、神經(jīng)肌肉類疾病及嚴(yán)重心血管、肺部疾病患者。術(shù)前2周內(nèi)均未使用過(guò)BDZ類藥物，術(shù)前1周內(nèi)未服用過(guò)安定類藥物。

1.2 一般資料及分組 男54例，女30例；年齡63～77歲，平均(68.8±2.1)歲。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)對(duì)病情評(píng)估分級(jí)：I～Ⅱ級(jí)。手術(shù)麻醉時(shí)間2～4h。手術(shù)種類:賁門癌根治術(shù)43例(51.2%)，膽總管探查取石術(shù)21例(25.0%)，直腸癌切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃11例(13.1%)，胃癌根治術(shù)9例(10.7%)。按全麻術(shù)后用藥的不同分為觀察組(應(yīng)用氟馬西尼)和對(duì)照組(應(yīng)用安慰劑)，各42例。兩組患者一般情況大體一致。

1.3 麻醉方式 兩組患者均給予靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯。麻醉誘導(dǎo)前用阿托品0.3～0.5mg靜脈推注，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈推注咪噠唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.15～0.20mg/kg，芬太尼3～4μg/kg，維庫(kù)溴銨0.10～0.15mg/kg。為患者經(jīng)口進(jìn)行氣管內(nèi)插管，術(shù)中采用微量泵連續(xù)靜脈注射丙泊酚3～8mg/(kg·h)。根據(jù)患者實(shí)際情況，每半小時(shí)追加維庫(kù)溴銨1.5～2.0mg。在硬膜外隙推注羅哌卡因5～20ml。術(shù)中、術(shù)畢均密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓等。觀察組：靜脈注射氟馬西尼0.2mg；對(duì)照組：靜脈注射安慰劑，即0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)5ml。若患者的潮氣量尚未完全恢復(fù)，則加用新斯的明及阿托品。

1.4 認(rèn)知功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①鎮(zhèn)靜程度：0級(jí)患者入睡，喚之不醒；Ⅰ級(jí)患者入睡可以喚醒；Ⅱ級(jí)患者困倦；Ⅲ級(jí)患者清醒不緊張；Ⅳ級(jí)患者清醒但情緒緊張。②理解合作程度：0級(jí)對(duì)指令全無(wú)反應(yīng)；I級(jí)對(duì)指令有反應(yīng)；Ⅱ級(jí)對(duì)指令反應(yīng)滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸功能比較 觀察組：呼吸頻率及血氧飽和度正常32例(76.2%)，呼吸功能欠佳10例(23.8%)，均給予面罩加壓給氧后逐步緩解；對(duì)照組：呼吸頻率及血氧飽和度正常30例(71.4%)，呼吸功能欠佳12例(28.6%)，其中9例經(jīng)面罩加壓給氧后送入ICU病房監(jiān)控觀察治療。觀察組患者呼吸功能正常率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝0.25，P＞0.05)。

2.2 兩組患者認(rèn)知功能比較(表1、2) 觀察組:平均3.1min后患者完全清醒，呼之可睜眼，且反應(yīng)較靈敏；對(duì)照組：平均11.4min患者完全清醒，呼之睜眼，但反應(yīng)較遲鈍?？傮w上，觀察組患者麻醉術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快于對(duì)照組。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜程度比較 [例(%)]

由表1可見(jiàn)，兩組患者各級(jí)鎮(zhèn)靜程度所占百分比接近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩組患者鎮(zhèn)靜程度差別不大。

表2 兩組患者理解合作程度比較 [例(%)]

由表2可見(jiàn)，兩組患者理解合作程度指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝22.43，P＜0.01)，提示觀察組患者理解合作程度優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

老年患者生理功能衰退，對(duì)麻醉藥物耐受小，對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)性增強(qiáng)，作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。在手術(shù)結(jié)束后，麻醉藥物的作用還不能被人體完全消除，患者的保護(hù)性反射功能沒(méi)有恢復(fù)到正常水平。因此，需要醫(yī)生幫助患者維護(hù)呼吸功能，使循環(huán)趨于穩(wěn)定，并減輕術(shù)后產(chǎn)生的一系列應(yīng)激反應(yīng)。

咪噠唑侖具有抗焦慮和較好的鎮(zhèn)靜作用，為短效的BDZ藥物，對(duì)呼吸功能及循環(huán)功能的抑制作用小，并有很好的順行性遺忘作用。但它在人體的排泄較慢，麻醉作用時(shí)間也會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。氟馬西尼拮抗BDZ藥物的效應(yīng)，經(jīng)臨床證實(shí)具有明顯的劑量依賴性。一般情況下，使用氟馬西尼0.1～0.2mg，僅能夠拮抗咪噠唑侖的鎮(zhèn)靜和催眠效果。咪噠唑侖與氟馬西尼在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對(duì)BDZ受體，分別發(fā)揮其激動(dòng)及拮抗作用。

術(shù)后盡快使患者清醒，維持自主呼吸道通暢，保證有效的呼吸功能，讓其盡早表達(dá)不適癥狀，也具有十分重要的意義，有益于患者術(shù)后早期的安全。因此，在患者術(shù)后早期應(yīng)用氟馬西尼，逆轉(zhuǎn)咪噠唑侖的鎮(zhèn)靜、催眠效果，以促進(jìn)其早期的理解和記憶能力恢復(fù)。本文結(jié)果顯示，靜脈注射氟馬西尼的總量均小于1mg，未見(jiàn)明顯毒副作用，肝腎功能均正常。

氟馬西尼起效迅速，毒性較低，藥物最小有效劑量?jī)H為0.007mg/kg，靜脈注射后1～2min內(nèi)即可發(fā)生藥效，半衰期為50min，其拮抗作用可維持90～120min，通過(guò)肝臟代謝排出體外[1]。咪噠唑侖的血漿濃度可分為兩個(gè)時(shí)相，分布時(shí)相t1/2為10min，消除時(shí)相t1/2為1.5～2.5h[2]。氟馬西尼的半衰期比咪噠唑侖短，拮抗作用的持續(xù)時(shí)間也短。因此，為防止患者催醒后再出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情，確保其呼吸道通暢，給予常規(guī)吸氧，以免發(fā)生意外。因老年人的生理特點(diǎn)，在麻醉過(guò)程中，麻醉藥物可酌情減量，防止藥物的蓄積產(chǎn)生中毒。

本文結(jié)果顯示，與使用安慰劑的對(duì)照組比較，觀察組患者蘇醒更快，理解合作程度更好，呼吸功能和鎮(zhèn)靜程度接近，提示氟馬西尼用于全麻術(shù)后可使患者意識(shí)恢復(fù)較快，催醒效果明確，且對(duì)人體生理無(wú)明顯干擾。因本研究例數(shù)較少，有待增加樣本進(jìn)一步觀察。

[1] 王理仁，方軍，劉甬民.氟馬西尼用于全麻術(shù)后拮抗咪唑安定鎮(zhèn)靜作用的臨床體會(huì)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(11):627.

[2] 李利華，嚴(yán)爵基.氟馬西尼用于全麻術(shù)后催醒的臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2010，23(4):414-415.