羅汝秀 王雪舟 (浙江蒼南縣第三人民醫(yī)院 325804)

本文分析了55例單胎初產(chǎn)婦采用控釋性地諾前列酮（普貝生）促宮頸成熟引產(chǎn)的效果及安全性，并對(duì)胎頭是否銜接與引產(chǎn)效果的關(guān)系進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月1日至6月30日在蒼南縣第三人民醫(yī)院入院待產(chǎn)的孕婦55例，均為初產(chǎn)婦，單胎頭位，胎膜未破，宮頸Bishop評(píng)分≤7分，無產(chǎn)科引產(chǎn)禁忌證，無前列腺素E2(PGE2)使用禁忌證。所有入選孕婦陰道放置普貝生一枚，放置普貝生前由專人評(píng)估胎頭銜接情況。根據(jù)定義[1]，胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)達(dá)到或接近坐骨棘水平，稱為銜接。其中，胎頭銜接29例，未銜接26例。未銜接組年齡為(26±4)歲，身高(160.0±4.1)cm，孕期為(39.5±1.2)周，宮頸Bishop評(píng)分為(4.7±1.1)分, 排除明顯頭盆不稱。銜接組年齡為(27±3)歲，身高(159.0±3.6)cm，孕期為(39.3±1.3)周，宮頸Bishop評(píng)分為(5.0±1.1)分。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、孕期、宮頸Bishop評(píng)分等情況大體一致，兩組產(chǎn)婦在用藥前均獲得知情同意。

1.2 方法 產(chǎn)婦在置藥前先排空膀胱，行陰道檢查及宮頸Bishop評(píng)分并記錄。用碘附消毒外陰，將普貝生送入陰道并旋轉(zhuǎn)90°，使其橫置陰道后穹隆深處。若陰道干燥，可用0.9%氯化鈉注射液濕潤(rùn)或直接將栓劑噴濕后置入。置藥后產(chǎn)婦臥床休息2h，監(jiān)護(hù)胎心及宮縮情況，下床活動(dòng)前再次行陰道檢查，看栓劑是否還橫置在陰道后穹隆深處，若出現(xiàn)臨產(chǎn)、破膜、宮縮過強(qiáng)或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，則立即將普貝生取出。否則，在給藥24h后取出。觀察給藥后兩組產(chǎn)婦的臨產(chǎn)開始及分娩時(shí)間，記錄分娩方式、產(chǎn)程、新生兒體重，出生后1、5分鐘的Apgar評(píng)分，產(chǎn)后出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)和產(chǎn)程時(shí)間比較 自陰道放入普貝生后至臨產(chǎn)的時(shí)間，未銜接組平均(12.1±7.8)h，銜接組(11.2±9.1)h；未銜接組24h內(nèi)臨產(chǎn)23例,銜接組24h內(nèi)臨產(chǎn)24例，兩組用藥至臨產(chǎn)時(shí)間接近，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.392，P>0.05)。兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間比較，未銜接組臨產(chǎn)后潛伏期與銜接組相比明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.673，P<0.05);而活躍期和第二產(chǎn)程，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為1.718、0，P>0.05)。詳見表 1。

表1 兩組促宮頸成熟后產(chǎn)程時(shí)間比較 （h

表1 兩組促宮頸成熟后產(chǎn)程時(shí)間比較 （h

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2.2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率比較 未銜接組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為26.9%(7/26),其中剖宮產(chǎn)指征為引產(chǎn)失敗1例,相對(duì)頭盆不稱2例，活躍期延緩或停滯2例，持續(xù)性枕橫位1例，持續(xù)性枕后位1例。銜接組剖宮產(chǎn)率為41.4%(12/29),剖宮產(chǎn)指征為活躍期延緩或停滯7例，胎兒窘迫可能3例，第二產(chǎn)程停滯1例，胎頭下降停滯1例。兩組剖宮產(chǎn)率比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.267，P>0.05)。

2.3 兩組胎心異常及羊水糞染情況 未銜接組胎心異常發(fā)生率為3.8%(1/26)，銜接組為6.9%(2/29);未銜接組羊水糞染發(fā)生率為19.2%(5/26)，而銜接組為13.8%(4/29)。兩組胎心異常及羊水糞染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為 0.009、0.032，P>0.05)。

2.4 兩組產(chǎn)后出血情況 未銜接組產(chǎn)后出血量為(275±139)ml，銜接組為(272±133)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.082，P>0.05)。出血的主要原因是宮縮乏力，經(jīng)過按摩子宮和加用縮宮素后，情況均好轉(zhuǎn)。

2.5 兩組新生兒出生情況 未銜接組新生兒出生平均體重(3305±339)g，銜接組為(3395±367)g，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.941，P>0.05)。兩組新生兒出生后Apgar評(píng)分良好，無一例發(fā)生新生兒窒息。

3 討論

初產(chǎn)婦一般在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接，若在臨產(chǎn)后胎頭未銜接則會(huì)導(dǎo)致分娩期并發(fā)癥增多。影響胎頭銜接的因素諸多，以往認(rèn)為骨盆解剖性狹窄是阻礙胎頭入盆的主要原因；但隨著孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況不斷改善，近年來巨大兒明顯增多，胎兒過大會(huì)造成相對(duì)性頭盆不稱及異常胎位，成為初產(chǎn)胎頭高浮的主要原因。近年來，有些產(chǎn)婦因胎頭未銜接過分擔(dān)心而要求剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率上升到一定的程度后，圍生兒病死率并未下降[2]，而發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)卻增加。因此，產(chǎn)科醫(yī)師要合理掌握剖宮產(chǎn)指征。對(duì)于胎頭未銜接的初產(chǎn)婦分娩前要充分評(píng)估其頭盆關(guān)系，除有明顯頭盆不稱需剖宮產(chǎn)終止妊娠外，均可先經(jīng)陰道試產(chǎn)。

陰道分娩的前提條件是宮頸成熟。目前促宮頸成熟有機(jī)械和藥物兩種方法，其中普貝生作為一種促宮頸成熟藥物得到廣泛運(yùn)用，其有效性及安全性得到多方證實(shí)。普貝生系緩釋型PGE2，藥物以0.3mg/h恒定速度釋放，釋放時(shí)間超過12h。臨床試驗(yàn)證明[3]，PGE2促宮頸成熟作用機(jī)制至少包括以下幾方面：①使宮頸變軟、順應(yīng)性增加，松弛宮頸平滑肌，促進(jìn)宮頸擴(kuò)張；②對(duì)子宮體平滑肌有收縮作用；③增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接結(jié)構(gòu)的數(shù)量，提高子宮對(duì)縮宮素的敏感性。

本研究應(yīng)用普貝生促宮頸成熟后，宮頸條件均有不同程度改善，大部分在用藥后24h內(nèi)分娩；一例訴有惡心，尚能耐受，取藥后副反應(yīng)消失，無一例發(fā)生宮縮過強(qiáng)。結(jié)果還顯示，未銜接組潛伏期長(zhǎng)于銜接組，然而活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間接近?？赡艿脑蚴?，胎頭較高不能直接壓迫子宮下段及宮頸反射性引起規(guī)則有力的宮縮，從而不能使宮頸迅速擴(kuò)張。這種產(chǎn)程延長(zhǎng)多表現(xiàn)在第一產(chǎn)程的潛伏期和活躍早期。進(jìn)入活躍期后，隨著宮縮增強(qiáng)，胎先露下降，銜接直接壓迫子宮下段及宮頸，引起宮頸快速擴(kuò)張。

吳熊軍[4]報(bào)道，初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭未銜接使頭位難產(chǎn)機(jī)會(huì)大大增加，剖宮產(chǎn)率增加。但這不意味著臨產(chǎn)時(shí)以胎頭銜接作為剖宮產(chǎn)的指征，除對(duì)明顯的骨盆狹窄畸形選擇剖宮產(chǎn)外，其余無明顯頭盆不稱及一些臨界病例，均應(yīng)充分陰道試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，有助于正確選定手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率。本研究中未銜接組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于銜接組，剖宮產(chǎn)指征及胎兒窘迫發(fā)生率接近，這可能與樣本量小有關(guān)，需增加樣本量進(jìn)一步研究。本研究未銜接組和銜接組引產(chǎn)成功率接近，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎心異常及羊水糞染發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明普貝生用于胎頭未銜接孕婦促宮頸成熟，也是安全有效的，胎頭未銜接并不是應(yīng)用普貝生的禁忌證，但是對(duì)胎頭未銜接孕婦，引產(chǎn)前必須仔細(xì)評(píng)估頭盆關(guān)系，密切注意觀察產(chǎn)程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] 張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:120-124.

[2] 嚴(yán)敏嬋，潘素珍，陳麗莎.合理掌握剖宮產(chǎn)指征降低圍生兒死亡率[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2000，8:762-771.

[3] 吳玲玲,尹玉竹,古健.普貝生配合縮宮素在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2008，9（6）:431-436.

[4] 吳熊軍. 妊娠39周后胎頭未銜接48例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（22）:3948.