張啟欣 荀生麗

胎膜早破是產(chǎn)科常見的分娩并發(fā)癥之一，在頭位分娩中往往是難產(chǎn)的早期信號。本文對足月胎膜早破產(chǎn)婦從頭盆評分、臨產(chǎn)后的胎頭銜接、骨盆狹窄率、胎頭方位、分娩方式等幾個方面作分析比較，探討胎膜早破與頭位難產(chǎn)的關(guān)系和臨床應(yīng)對。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在的揚州市婦幼保健院婦產(chǎn)科2009年1～12月住院分娩總數(shù)4776例，發(fā)生胎膜早破(PROM)539例，選取其中180例足月、初產(chǎn)、頭位分娩、無其他并發(fā)癥的胎膜早破產(chǎn)婦作為觀察組，與隨機(jī)抽取、條件相同、無胎膜早破的180例(對照組)作對比分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版全國統(tǒng)編教材［1］;難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版［2］;頭盆評分、頭位評分標(biāo)準(zhǔn)參照凌蘿達(dá)等主編的《頭位難產(chǎn)》［3］。

2 結(jié)果

2.1 頭盆評分比較 觀察組中，頭盆相稱(頭盆評分≥8分)71例，占39.44%;頭盆不稱共109例，其中：輕微頭盆不稱(6～7分)80例，占44.44%;嚴(yán)重頭盆不稱(4～5分)23例，占12.78%;絕對頭盆不稱(≤4分)6例，占3.33%。對照組中，頭盆相稱 122例，占 67.78%;輕微頭盆不稱 55例，占30.56%，嚴(yán)重頭盆不稱3例，占1.67%，絕對頭盆不稱0例。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 臨產(chǎn)后胎頭銜接率比較 觀察組臨產(chǎn)后胎頭已銜接59例，占32.78%;未銜接121例，占67.22%;對照組臨產(chǎn)后胎頭已銜接139例，占77.22%;未銜接41例，占22.78%。兩組臨產(chǎn)后胎頭銜接率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 骨盆狹窄率比較 由表2可見，觀察組骨盆狹窄率明顯高于對照組。

2.4 胎頭方位比較 胎膜早破組胎兒頭位異常率明顯高于對照組，見表3。

2.5 分娩方式比較 表4中，觀察組自然分娩數(shù)(97例)明顯低于對照組(149例)，而陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率明顯高于對照組P＜0.01。觀察組頭位難產(chǎn)(陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn))83例，難產(chǎn)率為46.11%;對照組頭位難產(chǎn)31例，難產(chǎn)率為17.22%。兩組難產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 頭盆評分比較(例，%)

表2 骨盆狹窄率比較(例，%)

表3 胎頭方位比較(例，%)

表4 兩組分娩方式關(guān)系(例，%)

3 討論

3.1 胎膜早破的發(fā)病原因 目前關(guān)于胎膜早破的確切病因尚未完全清楚，其發(fā)病因素較多，如感染、胎膜本身病變、宮腔壓力增加、胎膜受力不均、部分營養(yǎng)缺乏、宮頸內(nèi)口松弛等，這些因素單獨作用或相互影響，均可能導(dǎo)致胎膜抗張能力下降，從而引起胎膜早破。

在本文資料中，觀察組(胎膜早破組)頭盆不相稱率、胎頭未銜接率、骨盆狹窄率、頭位異常率以及難產(chǎn)(陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))率均顯著高于對照組(胎膜未破組)，這是由于骨盆狹窄、頭位異常、頭盆不稱導(dǎo)致子宮腔內(nèi)壓力異常而引起胎膜早破。在頭位分娩中，骨盆狹窄、頭盆不稱易導(dǎo)致胎頭位置異常、胎先露不銜接或銜接不良，從而在頭盆之間形成間隙，當(dāng)宮內(nèi)壓力發(fā)生變化或受外加壓力時，這種壓力便通過間隙作用在前羊膜囊上，致使前羊膜囊所受壓力不均，而發(fā)生胎膜早破。

3.2 頭位難產(chǎn) 凡頭先露因難產(chǎn)以手術(shù)(剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn))結(jié)束分娩者稱為頭位難產(chǎn)，它往往由兩個或者兩個以上的分娩因素異常相互作用而形成。陰道助產(chǎn)除包括產(chǎn)鉗及胎頭吸引助產(chǎn)外，亦應(yīng)包括徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后陰道分娩。因此，持續(xù)性枕后位及持續(xù)性枕橫位經(jīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭后自然分娩者也應(yīng)視為頭位難產(chǎn)。個別的頭位分娩由于判斷錯誤，雖勉強(qiáng)由陰道分娩，而至死產(chǎn)，顱內(nèi)損傷或嚴(yán)重智力障礙者，也應(yīng)列為頭位難產(chǎn)［1］。

3.3 胎膜早破與頭位難產(chǎn)的關(guān)系 頭位難產(chǎn)中如枕后位、胎頭高直位、前不均傾位、面先露及骨盆狹窄均可能因頭的仰伸或頭盆不稱以致先露不銜接或銜接不良而發(fā)生胎膜早破;另一方面，羊膜囊在臨產(chǎn)初期具有擴(kuò)張宮頸作用，胎膜早破使羊水過早流失，不利于產(chǎn)程進(jìn)展。因此，胎膜早破常預(yù)示著難產(chǎn)的發(fā)生。難產(chǎn)發(fā)生，產(chǎn)程必定延長，肛門檢查及陰道檢查次數(shù)增加，容易導(dǎo)致宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染又使子宮肌層對縮宮素的敏感性下降，宮頸擴(kuò)張遲緩，產(chǎn)程停滯，手術(shù)產(chǎn)率增加。

3.4 臨床應(yīng)對 在臨床工作中應(yīng)重視胎膜早破孕婦的臨床觀察，注意有無骨盆狹窄、頭盆不稱及頭位異常等情況。孕婦入院后，可根據(jù)骨盆外測量及胎兒體重對其進(jìn)行一次頭盆評分，初步判定頭盆關(guān)系，對于明顯頭盆不稱者考慮選擇性剖宮產(chǎn)。臨產(chǎn)后有條件的，可做一次B超測定胎頭位置;若無此條件，則在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常時，可做陰道檢查確定胎頭位置，結(jié)合當(dāng)時的產(chǎn)力進(jìn)行頭位評分(即根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置、產(chǎn)力強(qiáng)弱四項總評分)。由于產(chǎn)程進(jìn)展過程中胎頭位置及產(chǎn)力是可變的，故常需反復(fù)評分，并根據(jù)當(dāng)時的評分情況，進(jìn)行恰當(dāng)判斷處理，以期能及早發(fā)現(xiàn)頭位難產(chǎn)的傾向，及時進(jìn)行正確處理，以減少對母兒的危害，降低母嬰并發(fā)癥。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：798-799．

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：137．

［3］凌蘿達(dá)，顧美禮.頭位難產(chǎn).重慶：重慶出版社，1990：71．