梁錦標，熊 壘，陳春霞，蔡小東

（1.高安市人民醫(yī)院內(nèi)科；2.高安市血吸蟲病防治站護理部，江西 高安 330800）

1 病例資料

患者，女，42歲，孕32周?；颊哂?012年6月21日因產(chǎn)前檢查前來高安市人民醫(yī)院門診就診。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，呈間歇性發(fā)作，未進行過系統(tǒng)診治。體檢：P 95次·min-1，BP 120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）。HR 95 次·min-1，心界不大，律齊，無雜音，余（—）。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖顯示：P-P間期為0.68 s時，P波規(guī)律出現(xiàn)；P-R間期為0.16 s時，QRS波群正常；P-R間期為0.10 s時，QRS 波群起始部模糊粗鈍，形成“δ”波，V1～V6的預(yù)激波主波方向均向上，具有典型的Kent預(yù)激A型的圖形特點，且QRS正常圖形與Kent預(yù)激圖形規(guī)律2∶1交替出現(xiàn)，QRS波群正常時的P-J間期與Kent預(yù)激波的P-J間期完全相等（圖1）。據(jù)此，該患者的心電圖診斷為間歇性預(yù)激綜合征（Kent預(yù)激A型）伴房室旁道前向性2∶1阻滯，或可直接診斷為Kent預(yù)激A型伴房室旁道Ⅱ°Ⅱ型前向性傳導(dǎo)阻滯。由于患者懷孕，未作任何治療。

圖1 間歇性預(yù)激綜合征伴房室旁道前向性2∶1阻滯患者的12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖表現(xiàn)

2 討論

間歇性心室預(yù)激心電圖特征為起始部有增寬頓挫“δ”波的畸形QRS波時隱時現(xiàn)，多為間歇性預(yù)激綜合征。間歇性預(yù)激綜合征是指預(yù)激的心電圖表現(xiàn)間歇性地存在及消失，即Δ波有時存在，有時消失；PR間期有時縮短，有時正常。間歇性預(yù)激綜合征的出現(xiàn)與預(yù)激的程度改變有關(guān)，引起間歇性預(yù)激綜合征主要與以下因素有關(guān)：1）運動。運動可使50%的預(yù)激綜合征患者的心電圖表現(xiàn)正?；痆1]，系交感神經(jīng)張力增高，而迷走神經(jīng)張力減退所致。2）自主神經(jīng)張力的變化。迷走神經(jīng)張力增高時，對房室結(jié)的傳導(dǎo)有顯著地抑制作用，可使預(yù)激程度增大。反之，則呈現(xiàn)較小程度的預(yù)激或無預(yù)激表現(xiàn)。3）旁路的不應(yīng)期延長，產(chǎn)生頻率依賴性的間歇預(yù)激。4）旁路內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)。因房性、室性早搏或房性快速性心律失常導(dǎo)致旁路內(nèi)的前向或逆向隱匿性傳導(dǎo)，而出現(xiàn)間歇性預(yù)激。5）起搏點位置改變所致。常伴有P波形態(tài)和極性改變。6）旁路的阻滯。旁路和其他傳導(dǎo)系統(tǒng)一樣，可以存在阻滯，如旁路存在2∶1或3∶1阻滯，則可見每隔 1個或 2個正常QRS波群后，規(guī)律出現(xiàn)一個經(jīng)旁路傳導(dǎo)引起的寬大QRS 波群[2]。

筆者對本病例分析如下：1）無心率變化和P波形態(tài)及極性的改變，也無房性、室性早搏或房性快速性心律失常的存在，故排除起搏點位置改變及隱匿性傳導(dǎo)所致。2）若為交感神經(jīng)和（或）迷走神經(jīng)張力變化所致，預(yù)激的存在或消失應(yīng)持續(xù)一定的時間，而不應(yīng)出現(xiàn)1∶1或2∶1如此之快的變化，故排除運動或自主神經(jīng)張力變化所致。3）本例心電圖示竇性激動經(jīng)房室結(jié)-希浦系統(tǒng)與房室旁路1∶1交替下傳，故應(yīng)考慮旁路存在2∶1傳導(dǎo)阻滯。

[1] 李忠杰，屈百鳴，俞堅武，等.預(yù)激綜合征 1∶2房室傳導(dǎo)及其變異[J].心電學(xué)雜志，2003，22（3）：131-134，191.

[2] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：716-717.