林 剛,鄭朋飛,鞠 黎,董 展,樓 躍

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院,江蘇南京,210008)

兒童perthes病的病因及發(fā)病機(jī)制不明。相關(guān)研究和學(xué)說較多,如脂肪栓塞學(xué)說、血管內(nèi)凝血學(xué)說等,骨壞死的發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂、凝血機(jī)制紊亂的關(guān)系已有報道,但結(jié)果不一[1-6]。作者對82例兒童Perthes病患者血脂代謝及凝血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行研究分析,以驗證脂質(zhì)代謝紊亂、凝血機(jī)制紊亂是否與兒童Perthes病的發(fā)生有關(guān),為臨床診斷和早期治療提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

觀察組及對照組所有研究對象均獲得知情同意。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)患兒的病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。排除有甾體化合物使用史,甲狀腺功能減退、骨骺發(fā)育異常、鐮狀細(xì)胞性貧血、骨代謝病等可能引起骨壞死的疾病[7-8]。另外需排除由于股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)后導(dǎo)致的股骨頭壞死。2006年1月～2010年12月共82例(男68例,女14例)兒童Perthes病患者納入研究。年齡3～14歲,平均7.7歲。其中左髖43例,右髖35例,雙髖4例。對照組的納入標(biāo)準(zhǔn):對照組的血樣來自同病區(qū)諸如先天性狹窄性腱鞘炎、肘內(nèi)翻等對血栓形成傾向無明顯影響的擇期手術(shù)患兒,且無家族性出血或凝血異常病史。為使各年齡患兒趨于平均分布,3～14歲每個年齡選擇10例患兒,共120例,平均7.9歲,且男女比例按照觀察組比例選擇男98例,女22例。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對照組各指標(biāo)異常率的比較

2.2 觀察組和對照組各指標(biāo)平均值的比較

3 討 論

Glueck等[1]從 1994年起對Perthes病患兒的凝血功能進(jìn)行了大量的研究,認(rèn)為易栓癥和低纖溶與Perthes病呈高度相關(guān),并可能通過以下病理途徑引起骨壞死:持續(xù)的血栓阻塞骨靜脈回流,但初始血栓形成的確切原因和時機(jī)并未得到證實;靜脈血因血栓形成回流受阻而動脈持續(xù)灌注,造成堵塞的骨內(nèi)靜脈壓升高,動脈灌注減少,導(dǎo)致缺氧和骨壞死。高脂血癥與高凝低纖溶及血栓形成存在密切關(guān)系,在血清三酰甘油和膽固醇增高時,血小板聚集性升高。凝血機(jī)制被激活,凝血因子活性升高,纖溶機(jī)制被抑制,纖溶活性下降。但也有一些學(xué)者的研究結(jié)果不支持Glueck的結(jié)論[8-12]。

表1 觀察組與對照組各指標(biāo)異常率的比較

表2 觀察組與對照組各指標(biāo)均值的比較

本研究結(jié)果顯示觀察組三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度膽固醇(HDL-c)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(Fbg)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化值(INR)異常率和平均值與對照組比較均無明顯差異(P>0.05),與Glueck等的結(jié)論不一致。結(jié)果的不一致常被解釋為不同的研究對象(種族差異)、樣本量問題、不同的實驗室測量方法或統(tǒng)計學(xué)方法的差異等。

以下幾點原因值得注意:年齡和性別因素:Perthes病平均發(fā)病年齡為7歲,男、女發(fā)病率比為4:1[11],因此在選擇對照組時尤其需要慎重,我們?yōu)槭垢髂挲g患兒趨于平均分布,在3～14歲每個年齡各選擇10例患兒,且男女比例按照觀察組比例進(jìn)行選擇。使得觀察組和對照組有相似的年齡和性別,使樣本更具有代表性。

參考值標(biāo)準(zhǔn)的選擇:Glueck等采用的陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為成人標(biāo)準(zhǔn),而本研究采用的是Andrew[13]標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)基于對246例健康兒童凝血功能的檢測,從而將兒童標(biāo)準(zhǔn)按不同的年齡段加以區(qū)分。故若采用該種標(biāo)準(zhǔn),Glueck等研究的陽性率將有所降低,而Perthes病作為一種兒童疾病,選用Andrew標(biāo)準(zhǔn)更為合理,這同樣也是對照組按年齡選擇的原因之一。

采樣時間和發(fā)病時間的關(guān)系:根據(jù)Catterall分型標(biāo)準(zhǔn),觀察組中Ⅰ型2例,Ⅱ型19例,Ⅲ型22例,Ⅳ型39例,檢測大多數(shù)病人血液指標(biāo)都是發(fā)病后,甚至恢復(fù)后,并不能完全代表發(fā)病時的狀態(tài),如果短暫的凝血異常是此病的病因,不可能在后期能檢測到。這也是導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因之一。

遺傳因素:如果導(dǎo)致Perthes病的原因是由于遺傳性的凝血異常,那么患兒及其家庭成員的血栓形成發(fā)生率應(yīng)該較高,且和年齡無關(guān)。但眾所周知抗凝蛋白雜合體變異的患兒中很少形成血栓[14];其次,因為血栓形成的風(fēng)險一直存在,Perthes病應(yīng)該可以發(fā)生在任何時期,并且同一病人雙側(cè)髖關(guān)節(jié)都應(yīng)該受損;再次,與凝血蛋白相關(guān)的遺傳病多是常染色體遺傳病,這與此病男性發(fā)病率高不符合。此外,如果血栓形成作為Perthes病發(fā)生的一個原因性的效果,那么應(yīng)該在嚴(yán)重患者中有更高的發(fā)生率,但Lopez-Franco M[11]等研究并沒有發(fā)現(xiàn)在各個Catterall組存在明顯異同。

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