李 文

(廣東省中山市橫欄醫(yī)院,廣東中山,528400)

國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者報(bào)道了腹膜外腸造口術(shù)能減少直腸癌術(shù)后并發(fā)癥和改善造口功能,有利于控制排便和造口護(hù)理[1-2]。但是仍然有些患者手術(shù)后存在糞便和黏液無(wú)規(guī)律地排出造口外,污染衣物,散發(fā)異味,給病人生活和工作帶來(lái)諸多不便,使患者產(chǎn)生心理上的壓力。怎樣減少糞便和黏液排出,增強(qiáng)或者使排便信號(hào)提前出現(xiàn)是臨床關(guān)注的問(wèn)題,因此我們?cè)u(píng)估手術(shù)后患者功能鍛煉對(duì)增強(qiáng)排便信號(hào)的作用和腹部造口并發(fā)癥的影響,以探討改善患者手術(shù)后提高生活的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2007年6至2009年12月在本院進(jìn)行手術(shù)治療并完成隨訪的51例直腸癌患者分為腹膜外結(jié)腸造口手術(shù)治療組(對(duì)照組),腹膜外結(jié)腸造口術(shù)后功能鍛煉組(功能鍛煉組)。對(duì)照組23例,男16例,女7例。年齡 51～72歲(平均65.1歲),大體分型為:隆起型11例,潰瘍型8例,浸潤(rùn)型4例。組織學(xué)分型為:管狀腺癌13例,乳頭狀腺癌6例,黏液腺癌3例,鱗腺癌 1例。Dukes A期9例,B期7例,C期6例,D期1例。功能鍛煉組28例,其中男16例,女12例。年齡 46～77歲(平均66.8歲),大體分型為:隆起型 19例,潰瘍型8例,浸潤(rùn)型1例。組織學(xué)分型為:管狀腺癌18例,乳頭狀腺癌 6例,黏液腺癌2例,鱗腺癌2例。DukesA期7例,B期13例,C期6例,D期2例。全部患者均選擇腹膜外結(jié)腸造口手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

[3]。主要步驟如下:在左髂前上棘至臍連線中外1/3處用標(biāo)識(shí)筆做好標(biāo)記。腹部手術(shù)取恥骨聯(lián)合至臍上5～8 cm的正中繞臍右側(cè)切口。腹部和會(huì)陰部切除范圍與常規(guī)的Miles術(shù)相同。常規(guī)切除病變組織,充分游離乙狀結(jié)腸。根據(jù)病人乙狀結(jié)腸直徑和腹壁厚度的不同,作直徑約2.5～3 cm圓形切口,切除皮膚和皮下組織,十字形切開(kāi)腹外斜肌腱膜,鈍性分離腹內(nèi)斜肌及腹橫肌,用血管鉗在腹膜外鈍性分離至降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸交界處的腹膜開(kāi)口處,用手指擴(kuò)大腹膜外隧道至能容納2-3指,將結(jié)腸經(jīng)隧道拉出4～5 cm,拉出結(jié)腸時(shí)注意結(jié)腸系膜方向不要扭曲,盡可能減少隧道段結(jié)腸的張力。關(guān)閉盆底腹膜和側(cè)腹膜,縫合腹部切口后,將左下腹造口處腹外斜肌腱膜與結(jié)腸漿肌層固定6-8針。距皮膚平面約3.5 cm剪去多余結(jié)腸,將腸壁邊緣全層與造口皮膚切口外翻間斷縫合12針,造口外翻形成的乳頭高出皮膚平面約2 cm,然后直接佩戴造口袋。

1.3 功能鍛煉

對(duì)照組按常規(guī)手術(shù)后護(hù)理和飲食,沒(méi)有進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo),正常生活。功能鍛煉組患者,在手術(shù)后第1天就開(kāi)始進(jìn)行腹式呼吸功能鍛煉,囑咐患者在可以忍受切口疼痛的情況下有意識(shí)的鍛煉腹式呼吸;手術(shù)后第3天,切口疼痛減輕后開(kāi)始造口旁指壓功能鍛煉,方法為患者用左手食指和中指并攏,離造口2cm處有頻率地用力壓迫腹膜外結(jié)腸段位置,隨著腹式呼吸一起用力指壓,視患者疼痛情況決定指壓的力度和腹式呼吸的程度。每天鍛煉至少2-3次,每次鍛煉的時(shí)間長(zhǎng)度隨著切口疼痛減輕而增加?；颊咔锌诓鹁€后繼續(xù)加強(qiáng)鍛煉,由患者自己觀察排便前的腸鳴、腹脹、左下腹壁蠕動(dòng)感等情況;醫(yī)生觀察圍術(shù)期切口并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

表1結(jié)果顯示對(duì)照組排便前出現(xiàn)排便信號(hào):5-10 s占 8.69%,11-20 s占 43.48%;21-30 s占30.44%,大于 30 s的只有 1例,占 4.34%,有2例是在10s內(nèi)出現(xiàn)排便信號(hào),而且是以左下腹壁蠕動(dòng)感為主。功能鍛煉組中排便前出現(xiàn)排便信號(hào):5-10 s 7.14%,11-20 s 28.57%,21-30 s占46.43%,大于30 s的占17.86%,排便信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間明顯要比對(duì)照組更長(zhǎng)、更早。

比較排便前出現(xiàn)排便信號(hào)的不同(表2),對(duì)照組出現(xiàn)腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動(dòng)感、腹脹+腸鳴、腹脹+左下腹壁蠕動(dòng)感、腸鳴+左下腹壁蠕動(dòng)感、腹脹+腸鳴+左下腹壁蠕動(dòng)感的比例分別是:4.3%、4.3%、13%、13%、30.4%、8.7%和 13%,其中有3例沒(méi)有明顯的排便信號(hào)出現(xiàn)。功能鍛煉組出現(xiàn)腹脹、腸鳴、左下腹壁蠕動(dòng)感、腹脹+腸鳴、腹脹+左下腹壁蠕動(dòng)感、腸鳴+左下腹壁蠕動(dòng)感、腹脹+腸鳴+左下腹壁蠕動(dòng)感的比例分別是:3.6%、17.9%、7.1%、28.6%、7.1%、10.7%和25%。功能鍛煉組中出現(xiàn)腸鳴腹脹的比例明顯比對(duì)照組增多。

本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中出現(xiàn)3例造口缺血,2例黏膜皮膚分離,8例造口周圍炎,2例造口回縮(表3)。功能鍛煉組中沒(méi)有出現(xiàn)造口回縮、有2例造口缺血,1例造口黏膜皮膚分離,3例造口周圍炎。沒(méi)有出現(xiàn)造口旁疝、腸梗阻、腹內(nèi)疝、感染等并發(fā)癥。

表1 排便前不同時(shí)間排便信號(hào)出現(xiàn)的例數(shù)和百分比

表2 排便前出現(xiàn)不同排便信號(hào)的例數(shù)和百分比

表3 圍術(shù)期造口并發(fā)癥(例數(shù),百分比)

3 討 論

排便信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間決定患者是否能夠及時(shí)做好排便準(zhǔn)備和排便的護(hù)理,同時(shí)也影響了造口清潔程度和患者的心理壓力,關(guān)系到患者手術(shù)的生活質(zhì)量[4]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組排便前出現(xiàn)排便信號(hào)主要集中在11～30 s之間,以11～20 s居多,占43.48%;大于30 s的只有1例,占4.34%,有2例是在5～10 s內(nèi)出現(xiàn)排便信號(hào),而且是以左下腹壁蠕動(dòng)感為主,大便立即就排出造口,容易造成污染和生活不方便。功能鍛煉組中排便前出現(xiàn)排便信號(hào)主要集中在20 s以上,其比例為64.29%,出現(xiàn)排便信號(hào)明顯比對(duì)照組要更長(zhǎng)的時(shí)間,這樣就更有利于患者做好排便準(zhǔn)備,減少了污染的機(jī)會(huì)和更方便于排便的護(hù)理。其中也有2例是在2～10 s出現(xiàn),但是排便信號(hào)以腹脹和左下腹壁蠕動(dòng)感為主,比對(duì)照組的排便信號(hào)有所加強(qiáng)。

比較排便前出現(xiàn)排便信號(hào)表現(xiàn)的不同,發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中主要是以左下腹壁蠕動(dòng)感和腹脹為主(表2),說(shuō)明大便主要是在結(jié)腸腹壁段內(nèi)時(shí)刺激腹壁神經(jīng)引起的,這時(shí)大便接近造口,很容易就要排出大便,這種信號(hào)還是不利于排便的護(hù)理。功能鍛煉組中的排便信號(hào)主要以腸鳴和腹脹為主,腸鳴信號(hào)說(shuō)明排便信號(hào)是大便還在腹部結(jié)腸內(nèi)刺激引起的,而且排便信號(hào)出現(xiàn)的時(shí)間比對(duì)照組更早,這樣更有利于患者做好排便準(zhǔn)備和護(hù)理。有利于提高患者的生活質(zhì)量[5]。

本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中出現(xiàn)3例造口缺血,2例黏膜皮膚分離,8例造口周圍炎,2例造口回縮;其中造口缺血是由于造口比較狹窄、結(jié)腸分離太長(zhǎng)和分離過(guò)多的脂肪垂造成的,松解造口后癥狀改善[4]。黏膜皮膚分離是由于患者肥胖,造口皮下組織切除過(guò)多和皮下組織壞死積液造成的[6],給予造口進(jìn)一步的處理后好轉(zhuǎn),沒(méi)有出現(xiàn)壞死,但是出現(xiàn)了造口回縮。造口周圍炎是由于排便護(hù)理不及時(shí)或者是黏液刺激造成的。而功能鍛煉組中由于排便信號(hào)提前出現(xiàn),排便護(hù)理及時(shí),出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯要減少(表3),其中2例造口缺血是結(jié)腸系膜分離過(guò)多,血供不足和造口相對(duì)狹窄造成的,對(duì)造口進(jìn)行處理后明顯好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)造口周圍炎的明顯減少是因?yàn)榕疟阕o(hù)理充分。功能鍛煉組中沒(méi)有出現(xiàn)造口回縮等并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)

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