凌建忠,胡志成,劉 號(hào),張小琴

(江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院麻醉科,江蘇揚(yáng)州,225009)

近年來(lái),隨著微創(chuàng)手術(shù)概念的推廣,泌尿外科手術(shù)的方式亦發(fā)生了較大的變化。傳統(tǒng)前列腺切除術(shù)具有創(chuàng)傷大,出血多,恢復(fù)慢的缺點(diǎn),因此經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用[1]。本研究以47例經(jīng)尿道等離子電切前列腺病例為研究對(duì)象,觀察了丁哌卡因等比重腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的實(shí)際效果,旨在評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值,為今后的工作提供指導(dǎo)依據(jù),收到了理想的成果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取我院泌尿外科于2010年6月～2011年9月收治的47例經(jīng)尿道等離子電切前列腺病例,均為男性,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡48～81歲,體重47～84 kg,均為前列腺增生癥,行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。術(shù)前合并高血壓病9例,慢性支氣管炎4例,冠心病2例。所有患者術(shù)前均進(jìn)行全身檢查并嚴(yán)格控制病情,血糖及血壓控制良好,慢支處于非急性期,血容量及血紅蛋白處于正常范圍,手術(shù)用時(shí)50～120 min,術(shù)中輸液500～1 500 mL。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:采用等離子體雙極電切與影像系統(tǒng),膀胱沖洗液采用0.9%氯化鈉溶液,分別于術(shù)前、手術(shù)開始1 h及術(shù)后1 h采集靜脈血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

1.2.2 麻醉方法:術(shù)前30 min常規(guī)肌注地西泮10 mg及阿托品0.5 mg所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征,氧罩持續(xù)吸氧。麻醉方法采用腰-硬聯(lián)合阻滯配套針行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,選L2-3椎間隙穿刺,并向骶尾部置管,首先,首先蛛網(wǎng)膜下腔給予0.75%丁哌卡因1 mL,5 min后硬膜外追加1.7%利多卡因10～13 mL,麻醉平面控制在T8～T10。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,連接鎮(zhèn)痛泵之前,首先經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入負(fù)荷劑量(0.25%丁哌卡因3 mL),藥物組成:每100 mL藥液含丁哌卡因150 mg,芬太尼0.5 mg,氟哌利多5 mg,給藥速度2 mL/h(每15 min按壓1次,每次0.5 mL)。術(shù)后觀察并記錄患者的尿意及膀胱痙攣痛的程度。

1.2.3 觀察指標(biāo):術(shù)中行常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖,于麻醉前、注藥后 5、10、15、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)統(tǒng)一采用SPSS 16.0 for windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

本組患者均順利完成手術(shù),首次用藥起效時(shí)間1～3 min,經(jīng)10～20 min阻滯平面穩(wěn)定于T8～T10。2例患者發(fā)生腰麻后頭痛,術(shù)后2 d內(nèi)緩解消失,未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

2.2 生命體征

所有患者麻醉前,5 min、10 min、20 min、30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP、HR、SpO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體變化如下表。

表1 47名病例麻醉中各時(shí)段生命體征的變化

2.3 血糖及電解質(zhì)的變化

術(shù)中灌洗量為5 825～19 225 mL,術(shù)前、手術(shù)開始后1 h、手術(shù)結(jié)束后1 h各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)顯著性變化(P>0.05),具體結(jié)果如下表。

表2 圍術(shù)期血糖及電解質(zhì)的變化(mmol/L)

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果,結(jié)果為3～5分,鎮(zhèn)痛總優(yōu)良率為95.74%,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

因前列腺增生需要手術(shù)切除的患者多為中老年人。經(jīng)尿道等離子電切術(shù)的基本工作原理是通過(guò)高頻電流激發(fā)生理鹽水形成動(dòng)態(tài)等離子,產(chǎn)生電凝及汽化效果,由于整個(gè)過(guò)程中電流不通過(guò)人體,而具有創(chuàng)傷小、出血少、療效理想、安全可靠的特點(diǎn),患者接受度高。但是,中老年患者常存在重要器官功能障礙及系統(tǒng)性并發(fā)癥,麻醉手術(shù)過(guò)程中面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此完善的麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛措施對(duì)手術(shù)的成功及術(shù)后康復(fù)是至關(guān)重要的。

既往此類手術(shù)常規(guī)應(yīng)用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉,但中老年患者常因骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎體退行性變等原因給穿刺帶來(lái)困難,且用藥量較大,易引起嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥[4]。單純腰麻又往往存在阻滯不全的缺陷。而丁哌卡因等比重腰-硬聯(lián)合麻醉綜合兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)。0.75%丁哌卡因液為等比重液,對(duì)病人體位沒(méi)有限制,無(wú)麻醉平面上升的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中未見(jiàn)1例腰麻后血壓嚴(yán)重下降。而常規(guī)5%葡萄糖溶液作為沖洗液,手術(shù)過(guò)程中,特別是手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),大量沖洗液可經(jīng)前列腺開放的靜脈竇進(jìn)入血液循環(huán),可能引起高血糖,甚至滲透性低鈉血癥[5]。本次研究中采用生理鹽水作為沖洗液,水電解質(zhì)平衡未受明顯影響。

膀胱頸痙攣是前列腺電切手術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題,可因尿道手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管、膀胱持續(xù)沖洗、膀胱三角血塊形成等引起。具體表現(xiàn)為尿道外口不適,可放射至?xí)幉?部分患者可表現(xiàn)為膀胱及尿道陣發(fā)性疼痛[6]。由于術(shù)后疼痛可能成為二級(jí)病因,引起各種并發(fā)癥影響術(shù)后恢復(fù)。因此,術(shù)后積極進(jìn)行心理護(hù)理,緩解焦慮情緒,提升疼痛閾的同時(shí),鎮(zhèn)痛療法應(yīng)作為常規(guī)工作進(jìn)行。本次研究中,丁哌卡因與芬太尼混合液用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),鎮(zhèn)痛效果較為理想。

綜上所述,經(jīng)尿道等離子電切前列腺術(shù)應(yīng)在充分的術(shù)前檢查基礎(chǔ)上,采用麻醉充分,安全可靠的方法進(jìn)行手術(shù),以減少術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。本次研究中采用的丁哌卡因等比重腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉具有麻醉效果滿意,不良反應(yīng)少,對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響小的特點(diǎn),硬膜外自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用進(jìn)一步減少了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)了術(shù)后恢復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Biki B,Mascha E,Moriarty D C,et al.Anesthetic technique for radical prostatectomy surgeryaffectscancerrecurrence:aretrospectiveanalysis.[J].Anesthesiology,2008,109(2):180.

[2] 俸如全,鐵愛(ài)民.鹽酸羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉在前列腺增生癥經(jīng)尿道等離子電切除術(shù)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(2):59.

[3] 王立文,楊煥杰,梁 華,等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切行前列腺切除術(shù)麻醉體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2006,28(1):17.

[4] 梁海英,常麗霞,裴向榮,等.腰麻用于經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)的體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(20):621.

[5] 高 科,趙 強(qiáng),陳本然,等.經(jīng)尿道雙極等離子體電切術(shù)灌洗液對(duì)高危前列腺增生患者內(nèi)環(huán)境的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(15):2395.

[6] 孫大志,張 進(jìn).硬膜外鎮(zhèn)痛用于經(jīng)尿道前列腺等離子體氣化電切術(shù)臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(24):5825.