張建鋒 賈松巖 李予閩

①河南省洛陽市第一人民醫(yī)院 河南 洛陽 471000

腹部閉合性損傷致胃腸破裂是常見的外科損傷，本院2002年1月-2011年12月共收治腹部閉合性損傷致胃腸破裂54例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共54例，男35例，女19例，年齡5～76歲。損傷原因：交通事故傷23例，重物撞擊、擠壓傷12例，跌傷6例，打架傷9例，牛角戳傷3例，性生活過程中膝部頂傷1例。傷后至入院時(shí)間為20 min～48 h。傷后6 h內(nèi)入院26例，6～12 h入院21例，12 h后入院7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組傷后均有不同程度腹痛，惡心、嘔吐13例，其中嘔血2例，腹脹18例。休克11例，經(jīng)觀察出現(xiàn)休克4例。體溫≥38.0 ℃18例。有腹膜炎體征49例。54例均做診斷性腹腔穿刺，首次穿刺陽性41例，多次穿刺陽性7例。首次腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體26例，多次檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體3例。血白細(xì)胞>10×109/L 19例。

1.3 損傷情況 胃腸道破裂情況見表1。合并肝破裂4例，脾破裂2例，腎損傷1例，后腹膜血腫2例，腸系膜破裂3例，膀胱破裂1例，顱腦損傷1例，肋骨骨折2例，胰腺損傷3例。見表1。

表1 54例閉合性胃腸破裂情況

1.4 治療方法 本組54例均行手術(shù)治療，其中施行單純胃腸破裂修補(bǔ)術(shù)39例，十二指腸破裂修補(bǔ)加“三造口”術(shù)1例，選用一段空腸絆，經(jīng)橫結(jié)腸系膜戳孔上提，將空腸漿肌層直接貼附于十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)2例，空回腸段切除吻合術(shù)6例。右半結(jié)腸切除一期吻合3例，左半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)2例。直腸破裂修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)1例。

2 結(jié)果

所有患者得到了早期診斷及手術(shù)治療。治愈53例，占98.15%，死亡1例，占1.85%，為十二指腸嚴(yán)重挫裂傷術(shù)后死于腸瘺。切口感染2例，切口裂開1例，腹腔感染2例，腸粘連2例。

3 討論

3.1 早期診斷問題 腹部閉合性損傷致胃腸破裂治療成功的關(guān)鍵首先是早期診斷，體會(huì)早期診斷主要依據(jù)如下幾個(gè)方面：（1）明確的腹部外傷后腹痛，本組54例腹部外傷后均有不同程度腹痛。（2）腹膜炎體征，本組有腹膜體征49例，占90.74%。（3）診斷性腹腔穿刺抽出胃腸內(nèi)容物或不凝固血液。該方法安全可靠，能快速提供診斷依據(jù)，張殿臣報(bào)道腹腔穿刺陽性率高達(dá)91.40%[1]，本組陽性89.62%。腹穿時(shí)取左側(cè)或右側(cè)斜臥（偏斜15°）位，穿刺點(diǎn)定于左或右下腹部叩診音相對較濁處，用9號針頭垂直腹壁進(jìn)入腹腔后，邊抽吸邊退針容易獲得陽性結(jié)果。（4）腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體或十二指腸周圍組織、右腎周有氣體征。該方法對胃腸破裂有肯定性診斷價(jià)值。李樹華報(bào)道陽性率為51.3%[2]，本組陽性率為53.77%。（5）休克，單純空回腸或結(jié)腸破裂早期很少出現(xiàn)休克，早期出現(xiàn)休克常提示有胃十二指腸破裂或伴有肝、脾破裂，胰腺或腸系膜血管破裂出血。本組休克的26例中胃破裂6例，十二指腸破裂7例。伴有肝破裂、脾破裂或胰腺破裂出血者均有休克。有時(shí)早期診斷較困難。造成早期診斷困難的原因有如下幾個(gè)方面：（1）胃腸道破裂口小，被外翻的黏膜、胃腸內(nèi)容物堵塞、胃腸內(nèi)容物溢出少、刺激性小，癥狀體征不典型。（2）特殊部位的腸破裂，如十二指腸部、橫部和間位結(jié)腸破裂。由于解剖部位深在，腸內(nèi)容物流入腹膜后，早期癥狀體征均不明顯。B超CT檢查可顯示右上腹部、腹膜后積氣、積液而獲得診斷。（3）合并有腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂或腹外合并傷，常常因早期出現(xiàn)休克掩蓋胃腸破裂的癥狀和體征。（4）個(gè)別患者故意隱瞞腹部損傷史。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸破裂后，追問病史才說，因害羞而隱瞞傷情。綜上所述，閉合性腹部損傷致胃腸破裂多數(shù)具有典型表現(xiàn)，入院后能及時(shí)作出診斷。

3.2 早期治療問題 腹部閉合性損傷致胃腸破裂一旦確診，應(yīng)盡快做好術(shù)前檢查，及時(shí)手術(shù)，避免胃腸內(nèi)容物污染腹腔時(shí)間長導(dǎo)致嚴(yán)重腹內(nèi)感染或全身并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。早期出現(xiàn)休克，腹穿抽出不凝固血液的患者，多數(shù)合并腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官破裂大出血，迅速建立輸液通道快速補(bǔ)液擴(kuò)容止血。不必等休克完全糾正，盡早剖腹檢查，對未能明確診斷，經(jīng)觀察出現(xiàn)下列情況者視為剖腹探查指征：（1）腹痛加重、腹部有固定性壓痛或局限性腹膜炎體征。（2）X線檢查發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張有液氣平面。（3）B超和CT發(fā)現(xiàn)局限性腸間積液或腹膜后積液和積氣。（4）胃管引流出血性液體或便血致血壓下降甚至休克。筆者體會(huì)，手術(shù)越早效果越好，預(yù)后越好。手術(shù)探查應(yīng)全面、仔細(xì)、避免遺漏。若十二指腸附近腹膜后有血腫、組織黃染有捻發(fā)音，應(yīng)作Kocher切口探查十二指腸降部或經(jīng)橫結(jié)腸系膜根部處切開探查十二指腸橫部。本組其中2例十二指腸橫部及升部破裂均為切開腹膜后血腫探查發(fā)現(xiàn)。十二指腸損傷總的處理原則是修復(fù)缺損、轉(zhuǎn)流十二指腸內(nèi)容物及充分有效引流[3]。具體的處理則根據(jù)損傷程度及部位選擇處理方法。十二指腸破裂傷后至于手術(shù)時(shí)間短，裂口較整齊未超過腸管周徑1/2，采用單純縫合修補(bǔ)術(shù)，周圍置管負(fù)壓引流，確保十二指腸周圍無液體潴留，創(chuàng)造良好修復(fù)條件。本組6例行單純修補(bǔ)愈合良好。十二指腸降部嚴(yán)重挫裂傷合并胰腺損傷，腹膜后血腫。予縫合修補(bǔ)破裂處加“三造口”術(shù)，即將十二指腸球部、胃及空腸上段造口。術(shù)后腸道功能恢復(fù)后經(jīng)空腸造口灌注腸內(nèi)營養(yǎng)液予支持治療。該術(shù)式安全性高，療效確切。本組2例降部破裂采用該術(shù)式效果滿意。十二指腸橫段破裂傷合并胰腺輕度挫傷，將破裂處縫合修補(bǔ)，再取一段空腸袢，經(jīng)橫結(jié)腸系膜戳孔上提，將空腸壁直接貼附于十二指腸破裂修補(bǔ)處，四周縫合固定。手術(shù)方法簡單，對患者打擊小?？p貼的空腸漿膜與破裂處粘連，增強(qiáng)破裂傷口的愈合能力，防止瘺的發(fā)生。十二指腸憩室化手術(shù)，使十二指腸內(nèi)容物得到充分引流，腸壁張力降低而利于愈合，但該手術(shù)對患者打擊較大，會(huì)降低挫傷口組織愈合造成術(shù)后嚴(yán)重腸瘺而死亡[4]。胃、空腸上段破裂早期，腹腔炎癥以胃酸或堿性腸液對腹膜刺激為主，早期手術(shù)，予破裂處縫合修補(bǔ)及放置腹腔引流能順利愈合?；啬c下段或結(jié)腸破裂，腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔，細(xì)菌大量生長繁殖，易致腹腔嚴(yán)重感染甚至門靜脈炎，大量細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)導(dǎo)致敗血癥。腸壁破裂口小，不超過腸管周徑1/2，周圍腸壁水腫輕，可行單純修補(bǔ)術(shù)，腸壁破裂口大，超過腸管周徑1/2，周圍腸壁水腫或腹腔污染、炎癥重，應(yīng)選擇腸段或傷側(cè)半結(jié)腸切除術(shù)。本組行左或右半結(jié)腸切除一期吻合術(shù)共10例，均順利愈合。1例直腸破裂伴骨盆骨折行直腸修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸雙管造瘺，讓直腸腔空虛，腸壁充分減壓，有利于傷口愈合。本組所有患者術(shù)畢前均用0.5%甲硝唑溶液大量沖洗腹腔，消滅病菌。常規(guī)置管引流腹腔。術(shù)后予胃腸減壓，根據(jù)傷情和腹腔炎癥較輕重選擇氨芐青霉素+甲硝唑或頭孢哌酮鈉+甲硝唑抗感染，注意維持電解質(zhì)平衡，合理運(yùn)用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療對提高傷者抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生率有很大的作用。

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