侯茹

化膿性膽囊炎是膽系疾病中一種常見的外科急診，尤其多見于年老、體弱、基礎(chǔ)情況差者，伴發(fā)疾病也多種多樣。超聲能夠?qū)ζ渥鞒雒鞔_診斷，為臨床提供客觀依據(jù)，現(xiàn)將資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年11月-2012年5月期間就診5例患者，男3例，女2例，維吾爾族，年齡57～70歲，平均64歲，其中3例為本地農(nóng)民。臨床癥狀均有右上腹絞痛及膽囊區(qū)壓痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、肩背疼痛，實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高。均在本院住院進(jìn)行保守或手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞DC-7型彩色多普勒超聲診斷儀及LOGLIQ7彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率為3.5 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位和左側(cè)臥位，于右上腹膽囊區(qū)沿右肋緣斜、縱切觀察膽囊形態(tài)、大小、膽囊壁厚度、膽囊腔內(nèi)回聲，有無并發(fā)結(jié)石、息肉、膽囊周圍有無積液等情況，并隨時(shí)改變體位，觀察膽囊內(nèi)異?；芈?，有無移動(dòng)。

2 結(jié)果

本組患者入院時(shí)聲像圖表現(xiàn)（表1）為：（1）膽囊增大程度不一，輪廓線模糊。（2）囊壁均增厚，不光滑，無明顯回聲中斷及局部膨出。彩色多普勒血流顯像示：增厚的膽囊壁間未見明顯彩色血流信號(hào)。1例特殊者壁厚達(dá)1.8 cm，壁呈強(qiáng)回聲，其間可見間斷的多層弱回聲帶，囊壁的局部向腔內(nèi)略有凸起（圖1）。（3）囊內(nèi)見細(xì)小或粗大的光斑，無聲影，其中3例患者囊內(nèi)光斑無沉積，不隨體位移動(dòng)，占60%；2例患者囊內(nèi)可見細(xì)小密集的點(diǎn)狀高回聲，沉積于后壁，隨體位緩慢移動(dòng)，占40%。（4）4例囊內(nèi)的光斑及絮狀物內(nèi)夾雜強(qiáng)光團(tuán)及聲影，最大約1.6 cm，反復(fù)變換體位強(qiáng)光團(tuán)不移動(dòng)，占病例的80%（圖2），且不易辨認(rèn)。（5）2例患者于膽囊床探及局限性窄帶狀無回聲，占病例的40%。（6）探頭在膽囊區(qū)域檢查時(shí)，均有明顯的觸痛反應(yīng)及突然屏氣不動(dòng)，占病例的100%。

超聲提示：例1為化膿性膽囊炎，例2～例5為化膿性膽囊炎并結(jié)石；例4和例5合并膽囊床局限性積液。

圖1 囊壁明顯增厚，其間可見間斷的弱回聲帶

圖2 囊內(nèi)見懸浮粗大的光斑，結(jié)石夾雜其內(nèi)

表1 入院時(shí)聲像圖表現(xiàn)

復(fù)查前常規(guī)禁食8 h以上，禁食油膩及豆制品、糖類及易產(chǎn)氣食品。從5例患者治療前、后圖像動(dòng)態(tài)觀察到，膽囊由大變小，囊壁由厚變薄，顯效率為100%。囊內(nèi)密集點(diǎn)狀高回聲及懸浮的光斑變?yōu)榭梢苿?dòng)的稀疏光點(diǎn)及條、團(tuán)狀回聲，占病例的80%，提示膽囊功能在恢復(fù)中。其中1例70歲高齡患者囊內(nèi)的強(qiáng)光斑變?yōu)殚L(zhǎng)條狀弱回聲團(tuán)，但移動(dòng)不明顯，占病例的20%。且在治療后，囊內(nèi)并發(fā)的結(jié)石光團(tuán)明顯較前易于辨認(rèn)。結(jié)石呈球形或橢圓形，大多數(shù)為多發(fā)，可隨體位變化出現(xiàn)緩慢移動(dòng)，超聲對(duì)其診斷準(zhǔn)確性提高。經(jīng)抗生素治療后復(fù)查聲像圖表現(xiàn)見表2。

表2 入院治療后7 d復(fù)查聲像圖表現(xiàn)

3 討論

化膿性膽囊炎病因是由結(jié)石、梗阻、細(xì)菌感染，胰液反流、膽汁排泄不暢引起。本組病例特點(diǎn)：（1）就診時(shí)間晚，從發(fā)病至就診時(shí)間為3～12 d，平均為6 d，未及時(shí)就診。（2）并發(fā)結(jié)石多見，考慮引起的因素如下：年齡大，膽囊收縮能力降低，膽汁排泄不暢，淤滯于囊內(nèi)，利于結(jié)石形成。本地區(qū)為民族居住地，喜食肉類及硬質(zhì)食品。由于長(zhǎng)期高脂飲食，血液中膽固醇升高，膽汁中的膽鹽、磷脂、膽固醇的比例失調(diào)，易形成結(jié)石。加之本地區(qū)干旱少雨，空氣干燥，飲水量少，使人體長(zhǎng)期缺乏水分，影響消化排泄功能，有利于結(jié)石形成。而且結(jié)石又使梗阻程度加重，病情加劇。（3）疼痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)。病程越長(zhǎng)，囊壁增厚越明顯，考慮可能是炎癥波及漿膜，使?jié){膜層出現(xiàn)滲出。（4）病例1、2在發(fā)病初期即就診，囊內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)形成的回聲帶可緩慢移動(dòng)變形。例3～5在發(fā)病后期就診，聲像圖表現(xiàn)為：膽囊體積明顯增大，壁增厚，囊內(nèi)可見粗大光點(diǎn)、光斑懸浮在囊內(nèi)不沉積，隨體位改變不移動(dòng)，此征象為化膿性膽囊炎的特征性表現(xiàn)。說明發(fā)病后期就診的患者，圖像典型，利于超聲診斷。（5）保守治療后臨床癥狀減輕，例3～5患者囊內(nèi)的光斑變化為長(zhǎng)條狀弱回聲團(tuán)、等回聲團(tuán)，隨體位移動(dòng)形態(tài)有改變，此表現(xiàn)可見于陳舊、稠厚膽汁或炎性膽汁團(tuán)，反映膽囊功能不全[1]。同時(shí)因合并結(jié)石，同意擇期手術(shù)。術(shù)中可見膽囊與腹壁及大網(wǎng)膜有粘連，膽囊增大、張力較高，明顯充血、水腫、囊壁增厚、完整。囊內(nèi)捫及多個(gè)結(jié)石，減壓囊內(nèi)穿刺可抽出灰白色膽汁。術(shù)后病理診斷結(jié)果為：（1）膽囊的黏膜面壞死，脫落，提示膽囊炎。（2）膽結(jié)石。病理診斷符合本地飲食習(xí)慣及超聲檢查結(jié)果。

急性化膿性膽囊炎時(shí)，由于膽囊頸部的梗阻和膽囊功能障礙，使X線檢查和各種造影檢查效果均不理想，而超聲檢查則不受以上情況限制，能清晰地顯示膽囊壁的炎性增厚、水腫、以及膽囊腔的積膿等病理改變，成為臨床確診的可靠佐證。有時(shí)當(dāng)新膽汁充盈膽囊后，陳舊的膿性膽汁顯示為可移動(dòng)變形的強(qiáng)回聲團(tuán)，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)表明膽囊的功能在逐步恢復(fù)中。在鑒別診斷中，某些慢性膽囊炎可以表現(xiàn)出壁增厚，壁內(nèi)出現(xiàn)暗帶、囊腔內(nèi)出現(xiàn)回聲的類似急性膽囊炎的表現(xiàn)，但往往壁厚而腔小，張力狀態(tài)并不大，并且超聲莫菲征為陰性，再結(jié)合臨床資料則不難鑒別[2]。膽囊床局限性積液與膽囊穿孔引起的積液相鑒別，本組病例中有2例合并膽囊床積液，為炎性充血改變所致，保守治療后窄帶狀無回聲變?yōu)榫€狀，提示治療有效。而急性膽囊穿孔可見膽囊腫大，囊壁增厚、局部回聲中斷，膽囊周圍積液。慢性膽囊穿孔時(shí)，外漏的膽汁造成膽囊旁肝實(shí)質(zhì)炎性改變，形成肝膿腫，膽囊界限模糊。如病程長(zhǎng)，波及周圍組織或器官，可形成腹壁瘺或腹腔內(nèi)瘺[3]。另外彩色多普勒血流顯像對(duì)膽囊癌鑒別診斷有很大價(jià)值，能夠發(fā)現(xiàn)<0.5 cm的早期癌瘤，膽囊炎所致的膽囊壁增厚則探測(cè)不到血流信號(hào)。特征性超聲表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀、體征多能準(zhǔn)確診斷，但是由于患者就診時(shí)間不同，超聲圖像表現(xiàn)也不同，對(duì)于聲像圖不明顯的患者易造成漏診，形成臨床并發(fā)癥多，易引起多臟器功能損害。因此，早期確診化膿性膽囊炎對(duì)臨床意義重大。故超聲醫(yī)師應(yīng)掌握其病程特點(diǎn)，提高認(rèn)識(shí)，可為臨床提供強(qiáng)有力的幫助。

[1]周永昌，郭萬年.超聲醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2006：967.

[2]趙鴻雁，吳長(zhǎng)君，張雪菊.超聲診斷急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊穿孔[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（7）：639.

[3]富京山，左文莉.全身超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：123-124.