劉臣 張印

軀體形式障礙的主訴較多，是以癥狀經(jīng)常變化為主的疾病，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，常伴有明顯的焦慮、抑郁以及家庭、社會、人際關(guān)系方面的嚴(yán)重障礙?；颊咭虼朔磸?fù)到綜合醫(yī)院各科室就診，各種軀體檢查及化驗室結(jié)果均正常，對于各位醫(yī)生的解釋，都不能打消其疑慮，造成很大醫(yī)療資源浪費。本文試探討帕羅西汀對此病癥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集吉林省腦科醫(yī)院2010年3月至2011年10月門診或臨床心理療區(qū)住院患者64例。符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)軀體形式障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];排除其他相關(guān)的精神疾病及軀體所知精神障礙。入組前兩周內(nèi)未使用抗抑郁劑及抗焦慮、抗精神病性藥物;實驗室監(jiān)查:血尿常規(guī)、心電及胸片、其他如:血生化及肝腎功能均正常。年齡18～68歲。分組按接診時間先后順序分兩組。帕羅西汀組共計32例，男6例，女26例;平均年齡(46±17)歲;平均病程(21±25)月;漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分21±5、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分21±4，漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)評分15±4。多塞平組共計32例，男7例、女25例;平均年齡(48±15)歲;平均病程(23±25)月;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分平均為23±3、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分平均21±5，漢密爾頓軀體化量表(HAMASOM)評分(15±5)分。以上各項兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法 兩組分別給予帕羅西汀20～30mg/d(起始劑量為10～20mg/d)或多塞平25～200mg/d(起始劑量為25～50mg/d)，根據(jù)病情需要14d內(nèi)將藥物劑量調(diào)整到治療量，療程8周。研究期間不合并使用其他抗抑郁藥或抗精神病性藥藥，如果有睡眠障礙的患者可服用苯二氮卓類藥物，其他副作用對癥處理。

在治療前及治療后第2、4、8周末各進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定。按漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)減分率評定療效，減分率 ＜25%、25%～50%、51%～75%及＞75%，其結(jié)果分別評為為無效、進(jìn)步、顯著進(jìn)步和痊愈等。在治療后2、4、8周末分別評定一次藥物不良反應(yīng)。各量表評定的一致性檢驗r=0.87～0.94。在治療前和治療后各檢查一次血尿常規(guī)及肝腎功能和心電圖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切檢驗。

表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)評分比較(±s)

表1 兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)評分比較(±s)

注:＊＊P＜0.01

時間漢密爾頓抑郁量表(HAMD)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)帕羅西汀組(N=32)多塞平組(N=30)t值帕羅西汀組(N=32)多塞平組(N=30)t值帕羅西汀組(N=32)多塞平組(N=30) t值治療前 21.3±4.9 22.7±3.3 1.29 21.3±4.4 20.8±5.0 0.45 15.2±4.2 14.6±5.4 0.47治療2周 14.0±4.2 17.5±2.8 3.44 14.9±4.3 17.6±3.6 2.72 7.6±3.2 11.4±3.2 3.44治療4周 11.4±49 13.5±5.1 1.67 10.5±3.9 11.0±5.0 0.43 3.6±2.7 6.4±3.3 3.70治療8周 5.5±3.5 7.0±4.9 1.45 6.3±2.1 7.0±4.2 0.69 2.4±0.5 3.2±1.3 2.91

2 結(jié)果

多塞平組因嚴(yán)重的心悸及排尿困難、便秘而脫落2例。帕羅西汀組無脫落。多塞平組痊愈14例、顯效8例、進(jìn)步5例、無效3例。帕羅西汀組組分別為:22、7、3、1。在治療結(jié)束后帕羅西汀組與多塞平組兩組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.21，P ＞0.05)。

治療前兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)以及漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)評分差別無顯著性。治療結(jié)束后2周帕羅西汀組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分低于多塞平組。治療后帕羅西汀組漢密爾頓軀體化量表(HAMA-SOM)評分與第2周、第4周、第8周均低于多塞平組。(見表1)。

兩組不良反應(yīng):帕羅西汀組不良反應(yīng)為頭昏1例、惡心2例、出汗1例，程度較輕無須處理，多在治療初期出現(xiàn)。多塞平組不良反應(yīng)則表現(xiàn)頭昏5例、便秘12例、口干12例、排尿困難4例、在治療期多持續(xù)存在，程度較重，需要對癥處理。多塞平組在治療結(jié)束后有2例出現(xiàn)心肌缺血改變(心電圖T波改變)。

3 討論

軀體形式障礙是一種以持久地?fù)?dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊咭蜻@些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒[1]。本研究通過兩種藥物對軀體形式障礙治療顯示，帕羅西汀與多慮平總體療效相當(dāng)，但帕羅西汀起效更快，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分下降明顯，這種差異在治療第二周后比較明顯，軀體性焦慮癥狀改善更為顯著。有研究發(fā)現(xiàn)(2)，感覺/疼痛閾的降低與5-羥色胺(5-HT)的水平降低有關(guān)，抗抑郁劑(SSRIs)可阻止5-HT的再攝取，從而提高了5-HT在神經(jīng)突觸間隙的濃度，故感覺閾植相應(yīng)提高。Rief等(3)發(fā)現(xiàn):軀體形式障礙患者血清中支鏈氨基酸、色氨酸和其他5-HT明顯降低，而且與患者是否同時患有抑郁癥無關(guān)，而未出現(xiàn)抑郁癥的患者體內(nèi)同樣出現(xiàn)這種變化。這些發(fā)現(xiàn)為使用選擇性五-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑治療軀體形式障礙提供了理論基礎(chǔ)。帕羅西汀是目前已有的五羥色胺再攝取抑制劑中選擇性較高的藥物，對去NE及DA等單神經(jīng)遞質(zhì)無再攝取抑制功能，與其他藥物之間較少有藥代動力學(xué)的相互作用。本研究表明帕羅西汀的不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)少并且癥狀輕微，無須特殊處理，一般在治療的早期出現(xiàn)，通常1～2周內(nèi)消失，值得臨床推廣使用。本研究因病例較少，以后需進(jìn)一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:108．

[2]沈漁村.精神病學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:478．

[3]Rief W，Pilger F.Ihle D，et al.Psychobiological aspects of(HAMA-SOM)atoform disorders:contributions of monoaminergic transmitter systems.Neuropsychobiology，2004，49:24-29．