胡金平 王超 徐茜茜 劉根華 聶微萱

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)。多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。自制CPAP是指采用簡(jiǎn)易裝置經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣的治療方法，即在自主呼吸的基礎(chǔ)上，無(wú)論吸氣還是呼氣均使氣道內(nèi)保持正壓水平的一種特殊通氣模式［1，2］。其使用簡(jiǎn)便易行，相對(duì)無(wú)創(chuàng)，近年來(lái)日益廣泛地應(yīng)用于手足口病的呼吸支持治療。我們以重癥手足口病患兒為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行早期氣道干預(yù)，將療效進(jìn)行比較分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇200例均為本院2012年1～7月確診為重癥手足口病的住院患兒，其中男126例，女72例;年齡11月～4歲。臨床表現(xiàn):入院時(shí)均有發(fā)熱、皮疹，易驚，部分患兒有肢體抖動(dòng)。隨機(jī)分為兩組，治療組100例，對(duì)照組100例。2組間性別、年齡、病程等差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①自制CPAP的制作。根據(jù)患兒選取不同型號(hào)的小兒一次性硅膠雙鼻塞吸氧管，由雙鼻塞圈起點(diǎn)處截?cái)啵瑪喽颂幗右淮涡暂斠貉娱L(zhǎng)管，連接處用膠布密封保證不漏氣，將延長(zhǎng)管另一端插入有刻度的水封瓶中，制作成功。②所有患兒入院后均給予抗病毒、降顱壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、退熱、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)測(cè)并酌情應(yīng)用血管活性藥物如米力農(nóng)、多巴胺、酚妥拉明等對(duì)癥治療。有以下指征時(shí)給予早期氣道干預(yù):1.呼吸增快:R＞40次/min;2.心率增快:＜1歲P＞160次/min，1～3歲P＞150次/min，＞3歲P＞140次/min;3.血壓升高:收縮壓＞108 mm Hg(除外發(fā)熱、哭鬧、疼痛刺激等因素)。治療組給予自制CPAP通氣，對(duì)照組給予低流量吸氧。當(dāng)患兒體溫下降，呼吸、心率、血壓降至正常范圍后停用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治愈情況比較 結(jié)果見(jiàn)表1。治療組治愈比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早期使用自制CPAP治療療效顯著，且轉(zhuǎn)化為危重癥病例大量減少。

表1 兩組治愈情況比較(n，%)

2.2 兩組不良反應(yīng)情況比較 見(jiàn)表2。治療組患兒發(fā)生腹脹、鼻損傷、感染、麻醉意外的例數(shù)分別為1、3、0、0例，對(duì)照組患兒發(fā)生腹脹、鼻損傷、感染、麻醉意外的例數(shù)為別分1、4、0、0例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。早期使用自制CPAP治療安全可靠，不良反應(yīng)少。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較(n)

3 討論

手足口病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是神經(jīng)源性肺水腫/肺出血。一旦發(fā)生肺水腫，出現(xiàn)心肺功能衰竭，病死率高達(dá)80% ～100%，Tosu等研究提示存活者幾乎全部有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能障礙、肌無(wú)力和肌萎縮、面神經(jīng)麻痹、痙攣性吞咽困難并需插管喂養(yǎng)、中樞性肺通氣不足需輔助呼吸［3］。2008年我國(guó)安徽省阜陽(yáng)市手足口病暴發(fā)流行以來(lái)，資料報(bào)告也認(rèn)為神經(jīng)源性肺水腫是最重要的死因［4］。

鑒于肺水腫發(fā)生后的嚴(yán)重后果，醫(yī)學(xué)研究者們積極探索肺水腫發(fā)生的高危因素，目前普遍認(rèn)為高血糖、外周血白細(xì)胞增多及肌無(wú)力是發(fā)生肺水腫的預(yù)測(cè)因素。在出現(xiàn)上述高危因素時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)治療，可有望降低病死率和后遺癥發(fā)生率［3］。

氧療和機(jī)械通氣是神經(jīng)源性肺水腫和呼吸衰竭重要的治療措施。但應(yīng)警惕濫行氣管插管，過(guò)度使用呼吸機(jī)現(xiàn)象［5］。CPAP機(jī)價(jià)格昂貴，且應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)行氣管插管，易出現(xiàn)插管損傷、感染、麻醉意外等不良反應(yīng)。而自制CPAP療效肯定，并且操作簡(jiǎn)單，易于安裝維護(hù)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，既改善病情，又減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。尤其在手足口病大規(guī)模暴發(fā)流行期間，通過(guò)大量推廣自制CPAP應(yīng)用，更可避免出現(xiàn)因CPAP機(jī)數(shù)量不足而延誤重癥手足口病患兒的搶救治療等情況。特別是通過(guò)早期應(yīng)用自制CPAP，提供較高的持續(xù)氣道正壓，提高平均肺泡壓，使肺毛細(xì)血管跨壁壓力差減小，可促進(jìn)肺水腫液回到毛細(xì)血管中，減少肺滲出，減輕肺循環(huán)負(fù)荷，往往能逆轉(zhuǎn)肺水腫的進(jìn)程，使病情盡快穩(wěn)定，并可減少對(duì)機(jī)械通氣的需要，使用越早，療效越顯著。

綜上所述，通過(guò)自制CPAP應(yīng)用于重癥手足口病的早期氣道干預(yù)，可極大提高治愈率，降低病死率及轉(zhuǎn)化為危重型的發(fā)生概率，大幅減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)便易行，無(wú)創(chuàng)安全，可推廣應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)及基層醫(yī)院。

［1］章志玲.CPAP呼吸機(jī)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，26(1):93.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年)［S/OL］.

［3］周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:335.

［4］張育才，李興旺，朱曉東，等.兒童危重腸道病毒71型腦炎及神經(jīng)源性肺水腫的救治.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(12):1250-1254.

［5］張育才，徐梁，戎群芳.小兒危重腸病毒71型(EV71)感染臨床特征及救治策略.國(guó)際兒科學(xué)雜志，2010，37(6):657.