袁啟華

處方是醫(yī)生在診療疾病過程中為患者開具的重要的書面文件，具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。處方的質(zhì)量可對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和用藥安全產(chǎn)生直接的影響。2007年5月1日，衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》正式執(zhí)行，《處方管理辦法》對(duì)處方質(zhì)量作了明確的規(guī)定。我院藥劑科根據(jù)《處方管理辦法》的相關(guān)要求，建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。本文對(duì)我院2011年1月到2011年12月的門診處方進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年1月至2011年12月的門診處方，每月隨機(jī)抽取1000張，科別包括內(nèi)科，外科，婦科，兒科等臨床各科室，具有代表性。將12000張?zhí)幏椒譃楹细窈筒缓细駜深?，并?duì)不合格處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》［1］，參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)，《抗菌藥物治療學(xué)》等相關(guān)專業(yè)書籍、文獻(xiàn)及藥品說明書，對(duì)不合格處方中存在的書寫不規(guī)范和用藥不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

12000張?zhí)幏街?，合格處方共?11473張，占比為95.61%;不合格處方共有527張，占比為4.39%，其中處方書寫不規(guī)范的有288張，占不合格處方的54.65%，用藥不合理的有239張，占不合格處方的45.35%，見表1、2。

表1 處方書寫不規(guī)范統(tǒng)計(jì)

表2 處方不合理用藥統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 處方書寫不規(guī)范 處方書寫不規(guī)范主要包括以下幾種情況:①處方前記各項(xiàng)書寫不完整，如漏寫性別，年齡，臨床診斷等。我院是一所三甲醫(yī)院，業(yè)務(wù)量大，門診醫(yī)生的工作非常繁忙，繁忙之下易發(fā)生漏寫情況。②藥名書寫不規(guī)范，《處方管理辦法》規(guī)定藥名需使用通用名，但仍有醫(yī)生在書寫處方時(shí)習(xí)慣性地使用商品名，如把復(fù)方鹽酸偽麻美芬緩釋膠囊寫為新康泰克。③處方中空白處未劃斜線，易致持方者在空白處自行添加藥物，弄虛作假。④有少量處方其中修改處醫(yī)生未簽字蓋章，未注明修改日期。

3.2 用法和用量不合理 在分析中發(fā)現(xiàn)有一定量的處方中對(duì)青霉素采用1次/d的給藥方式，青霉素屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，1個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時(shí)間必須大于40% ～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果［2］。青霉素?zé)o抗菌后效應(yīng)，血漿消除半衰期短，需1日2～3次給藥來維持有效的血藥濃度，每日給藥1次根本無法滿足抗菌要求，反而容易引起耐藥菌株生長(zhǎng)，因而需增加每日的給藥次數(shù)。緩控釋制劑一日多次給藥也時(shí)有發(fā)生。一關(guān)節(jié)痛患者，醫(yī)生處方給予布洛芬緩釋膠囊一次一粒，3次/d。該藥為緩釋制劑，藥效可維持12 h，每日兩次給藥即可保證穩(wěn)定的有效血藥濃度，過多的給藥次數(shù)易致血藥濃度過高，使不良反應(yīng)發(fā)生的可能性大為增加。

3.3 重復(fù)給藥 通過處方分析發(fā)現(xiàn)，重復(fù)給藥的情況大多數(shù)發(fā)生在復(fù)方制劑的聯(lián)合用藥過程中。有一患者，上呼吸道感染伴有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生處方給予維C銀翹片一次兩粒，3次/d;對(duì)乙酰氨基酚緩釋片一次一片，3次/d。維C銀翹片是復(fù)方制劑，每片含有對(duì)乙酰氨基酚105 mg。兩藥合用后該患者每日對(duì)乙酰氨基酚的使用量達(dá)到2.58 g，對(duì)乙酰氨基酚每日最大劑量不宜超過2 g［3］，如此劑量，增大了其肝腎毒性。因而，醫(yī)生在使用復(fù)方制劑時(shí)應(yīng)了解其中的各種成分，避免聯(lián)用同種或同類藥物，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 用藥與臨床診斷不符 分析處方時(shí)發(fā)現(xiàn)有多張?zhí)幏脚R床診斷只寫明一種疾病，卻開具治療多種疾病的藥物。究其原因，多數(shù)為患者為某一疾病前來就診，開處方時(shí)又要求醫(yī)生為其或他人代開其他疾病所需藥物，從而導(dǎo)致處方不符合規(guī)定。

3.5 溶媒選擇不合理 臨床常用的溶媒有5%葡萄糖注射液(pH為3.2～5.5)，0.9%氯化鈉注射液(pH為4.5～7.0)和5%葡萄糖氯化鈉注射液(pH為3.5～5.5)等，其ph值各不相同。青霉素在近中性的溶液中穩(wěn)定，在pH為6.0～7.0的溶液中最穩(wěn)定，在pH為5.0以下或8.0以上的溶液中可有一定程度的分解，并且抗菌活性降低［4］。分析處方時(shí)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)生用5%葡萄糖注射液作為青霉素的溶媒，青霉素在葡萄糖注射液中易降解，使效價(jià)降低，同時(shí)降解產(chǎn)物易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，因而改用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒為宜。

3.6 聯(lián)合用藥不合理 分析處方時(shí)發(fā)現(xiàn)有不合理聯(lián)用抗生素的現(xiàn)象，有一患者患急性咽喉炎，醫(yī)生聯(lián)合使用阿莫西林膠囊和羅紅霉素緩釋片。阿莫西林是繁殖期殺菌劑，而羅紅霉素為速效抑菌劑。由于速效抑菌劑使細(xì)菌繁殖速度處于靜止?fàn)顟B(tài)，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，使作用于細(xì)菌繁殖期的殺菌劑無法起到殺菌作用而降低其療效，因此該兩種藥物不宜聯(lián)用［5］。某患者，急性胃腸炎，腹痛伴嘔吐，處方中肌內(nèi)注射甲氧氯普胺，靜脈滴注山莨宕堿，甲氧氯普胺是多巴胺受體阻斷劑，促進(jìn)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，而消旋山莨菪堿為抗膽堿藥，能緩解胃腸道平滑肌痙攣，兩藥聯(lián)用產(chǎn)生功能性拮抗，故不能聯(lián)用［6］。

對(duì)門診處方進(jìn)行抽樣調(diào)查分析，我院門診處方合格率在95.61%，基本符合辦法的要求，但還有一定的提升空間。不合格處方出現(xiàn)的一個(gè)主要原因是醫(yī)師對(duì)處方書寫的規(guī)范性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其造成的不良后果估計(jì)不足，書寫太隨意。不合格處方出現(xiàn)的另一主要原因是醫(yī)師專業(yè)知識(shí)特別是藥學(xué)知識(shí)不夠扎實(shí)，造成用藥失誤。因而一方面需組織醫(yī)師學(xué)習(xí)好處方管理辦法，加強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)，從源頭上減少不合格處方的出現(xiàn)。另一方面，藥劑科應(yīng)定期編發(fā)醫(yī)院藥訊，定期舉辦新藥品，新劑型以及合理用藥的講座來幫助醫(yī)生提高用藥水平。而藥師也需要不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥，向醫(yī)生反饋。通過醫(yī)生和藥師的共同努力，必能提升處方合格率，保證患者用藥的安全、有效，最大限度地保障醫(yī)生、藥師和患者的權(quán)益。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法.衛(wèi)生部令第53號(hào).

［2］范義鳳.我院門診常見不合理用藥處方分析.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(4):310.

［3］徐叔云，魏偉.臨床藥理學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:204.

［4］國家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國藥典(二部).2005年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:692，767.

［5］張廷燕.2007～2009年我院門診不合格處方分析.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9(8):639.

［6］錢曉宏，劉琳娜，張琰.消化內(nèi)科常見不合理用藥問題分析.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，5(5):279.