李蕓蕓，紀丹妮，年桂紅，陸麗華

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海200438）

學齡期肝癌患兒的護理

李蕓蕓，紀丹妮，年桂紅，陸麗華

（第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 肝外四科，上海200438）

目的 探討學齡期肝癌患兒行肝癌切除術的護理方法。方法 回顧性分析2010年1月至2012年6月在第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院治療的14例學齡期肝癌患兒的臨床資料，并總結護理方法。結果 根據(jù)學齡期肝癌患兒的特點，進行全面準確的評估，給予針對性的護理干預。住院時間12～20d，均順利出院。出院后1個月隨訪有3名患兒訴胃脹不適，2名患兒訴切口牽拉痛，分別給予相應的指導后癥狀緩解，經(jīng)過精心護理未訴肝區(qū)不適。結論 對行肝癌切除術的學齡期患兒術前進行心理、飲食、環(huán)境干預和完善的術前準備，術后進行嚴密觀察與監(jiān)護、及時處理不適癥狀、預防引流管滑脫等，是手術成功和促進患兒早日康復的重要保證。

綜合護理干預；學齡期兒童；肝癌

肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是小兒少見的肝臟惡性腫瘤，多發(fā)生在5歲以上［1］。肝癌的治療，目前仍然以手術切除為最有效的治療手段，手術是唯一可使該病獲得根治的方法［2］。6～12歲的兒童在經(jīng)歷了胎兒期、嬰兒期、幼兒期、學前期之后，進入了正規(guī)的小學教育階段，在心理學上把此階段稱為學齡期［3］。此期兒童在住院期間心理波動較大，常表現(xiàn)出對手術的恐懼。因此，我們對學齡期肝癌患兒實施了全程、系統(tǒng)的綜合護理干預，取得了較滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2012年6月在東方肝膽醫(yī)院治療的學齡期肝癌患兒14例，其中男9例、女5例；年齡6～12歲，平均（8.25±3.54）歲。所有患兒均經(jīng)病理學診斷為肝細胞性肝癌患者，其中7例患兒有乙肝病毒攜帶史。

1.2 手術方法 所有患兒均施行肝腫瘤切除術，最大的手術范圍為肝臟右三葉切除術。

1.3 結果 本組患兒均順利出院，住院時間12～20d。出院后1個月隨訪，有3名患兒訴胃脹不適，2名患兒訴切口牽拉痛，分別給予相應的指導后癥狀緩解，未訴肝區(qū)不適。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理干預 恐懼情緒是術前患者最常見的一種心理現(xiàn)象［4］。本組14例患兒都表現(xiàn)出懼怕手術。手術作為一種應激源，使患兒產(chǎn)生較強的焦慮、緊張甚至恐懼等負性情緒。學齡期兒童因其身心發(fā)育不完全成熟，術前的應激反應會更加強烈［5］。因此，護理人員應和患兒及其家長談話，建立良好的親密關系，并對患兒進行安慰、支持、鼓勵，樹立患兒和家長與疾病斗爭的信心；營造家庭化的溫馨環(huán)境，保持病區(qū)安靜，提供兒童畫報和學校課本，在不影響休息的情況下，適當安排患兒自學1～2h，或者讓其畫畫閱讀，使患兒覺得自己沒有荒廢學習；要求家長24h陪護，以減輕其孤獨感。此外，護理人員還應耐心講解及指導術前術后注意事項，發(fā)放成冊的健康指導資料，解釋可能出現(xiàn)的不適。對某些異常檢查結果和術后并發(fā)癥的注意事項向家長解釋時應回避患兒，并采取保護性措施。本組中有3例患兒，表現(xiàn)出異常情緒，通過我們護士耐心的解釋，患兒情緒平穩(wěn)。

2.1.2 營養(yǎng)支持 為了提高患兒手術耐受力和減少并發(fā)癥的發(fā)生，給予營養(yǎng)支持。術前給予“三高一低”飲食，即高蛋白質(zhì)、高維生素、高糖類、低脂肪易消化飲食。（1）合理搭配食物。原則上按患兒的口味及嗜好進行補充，可以選擇魚、蒸蛋、瘦肉、水果、蔬菜、豆制品等食物。（2）烹飪以煮、蒸、燉為主。清淡、少鹽、少油脂，避免因高脂飲食引起肝臟負荷加重而影響食欲，忌添加辛辣刺激性的調(diào)味品。（3）合理安排飲食。主食粗細搭配，攝入充足的優(yōu)質(zhì)蛋白，午睡后加一餐點心，保證營養(yǎng)的需求。（4）靜脈營養(yǎng)。對肝功能較差、進食較少的患兒給予葡萄糖、氨基酸、中長鏈脂肪乳、適量的白蛋白、血漿等支持治療。

2.1.3 術前指導 做好檢查前指導、術前準備。嚴格掌握好術前的禁食、水時間，做好患兒的衛(wèi)生工作，教會患兒在床上抬臀活動和進行腸道準備，即術前1d14：00囑患兒口服乳果糖15ml＋溫開水100ml。教會患兒有效咳嗽、咳痰及如何保護傷口的方法，指導其練習床上排尿、排便。告知患兒及家屬術后放置各引流管的重要性和目的，期望得到有效配合。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 14例患兒術后均留觀監(jiān)護病房。復蘇期去枕平臥頭偏向一側，待患兒麻醉清醒后，給予半臥位，同時給予低流量吸氧，2L/min，以增加肝細胞氧供。嚴密觀察患兒的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量等變化，觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料干燥。同時，應密切觀察其腹部體征、引流液情況，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。本組有1例7歲男孩行肝臟右三葉切除術，復蘇時血氧飽和度為90%，立即給予兩路吸氧，一路為鼻導管吸氧，3L/min；另一路為面罩給氧，5L/min。經(jīng)治療，血氧飽和度恢復正常，波動范圍為96%～99%。此外，還應嚴格控制補液速度，根據(jù)患兒體質(zhì)量以10ml/（h·kg）計算，勻速補液。有條件的應盡量使用輸液泵控制滴數(shù)，避免滴速過快而引起腦水腫或肺水腫的發(fā)生，尤其注意尿量及尿比重的變化，以指導合理補液。術后制定合理的活動計劃，避免患兒過分依賴家屬，鼓勵患兒早期下床活動，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。

2.2.2 預防感染 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以利于痰液咳出。術后第1天，給予翻身、輕叩背，1次/4h，刺激咳嗽、咳痰，及時、有效地清除呼吸道分泌物。更換導管時注意嚴格消毒、無菌操作，告知家屬防止患兒用手抓導管及導管隧道出口。注意體溫變化，以期早期識別導管相關感染的征象；做好患兒的皮膚、口腔及會陰護理，隨時給予擦身，動作應輕柔，保護好患兒稚嫩的皮膚；注意各種操作及治療相對集中進行，減少對患兒造成的不良刺激；保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，注意病室環(huán)境，避免過多的家屬探視，預防交叉感染。

2.2.3 導管護理 術后患兒帶留置靜脈導管、胃管、腹腔雙套管、尿管各1根。因患兒年齡小，常常會隨意地移動身體，護理人員應積極與患兒及家長交流溝通，將引流管雙固定于床單上，對過于煩躁不配合的患兒應適當用約束帶保護，以防引流管滑脫。護士對每一根引流管應做好標記，保持引流通暢、管壁清潔，嚴格做好“四防”，即防脫落、防扭曲、防堵塞、防受壓，定時更換引流袋，操作時嚴格無菌。密切觀察并準確記錄各引流液的色、質(zhì)、量，加強腹腔雙套管的觀察，了解腹腔雙套管放置的位置，如1h內(nèi)引流出鮮紅色血性腹腔積液≥200ml或滴數(shù)＞30滴/min，持續(xù)30min且管壁有溫熱感，心率快，血壓下降，尿量減少，應懷疑有活動性出血的可能，需及時報告醫(yī)生，妥善處理。

2.2.4 疼痛護理 學齡期兒童痛閾值較低，往往對切口痛、引流管摩擦痛較難以承受，表現(xiàn)出哭鬧、不理睬。護理人員應和家長一起關懷和鼓勵患兒，對患兒的哭鬧不責備，適當?shù)乇頁P，鼓勵其做一名勇敢堅強的兒童，并給患兒聽音樂以及給患兒自己喜歡的玩具。使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的患兒保持鎮(zhèn)痛泵處于正常工作狀態(tài)，對裝有鎮(zhèn)痛泵而鎮(zhèn)痛效果不佳者，根據(jù)疼痛性質(zhì)，遵醫(yī)囑予以止痛藥物。術后患兒會產(chǎn)生諸多的不適癥狀，需要父母和護理人員敏銳的眼光和細心的觀察去發(fā)現(xiàn)，注意鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后患兒的呼吸和神志變化，以防發(fā)生呼吸抑制。

2.2.5 飲食護理 禁食期用溫開水棉簽濕潤嘴唇，觀察患兒早期腸蠕動恢復情況。待其胃腸活動恢復胃管拔除后，應選擇清淡、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)。根據(jù)患兒的年齡及時添加飲食，少量多餐、多樣化。

2.2.6 出院指導 告知患兒及家長術后3個月應注意臥床休息，增加肝臟的血流量，減輕肝臟的負擔，以利于肝臟修復、肝功能恢復。指導患兒學會自我保護傷口，避免意外創(chuàng)傷，防止并發(fā)癥的發(fā)生，盡量少去公共場合。加強患者飲食指導，堅持“三高一低”飲食原則，在醫(yī)生的指導下按時服保肝藥物，告知家長術后1個月進行復查，檢查AFP、B超、肝腎功能。3個月后患兒身體完全康復且病情許可，可以重返學校學習，鼓勵患者和同伴們聊天，逐漸融入到集體中發(fā)揮自我價值，但要求不參加體育課學習，不劇烈運動。

3 小結

對學齡期肝癌患兒的心理、營養(yǎng)、術前、術后等各項護理進行干預，使患兒能積極配合治療，對醫(yī)護人員充分信任。護理人員應多鼓勵患兒，多一些時間來陪伴，不隨意批評與指責，不強迫、不急于做治療，待得到患兒信任后再進行各項治療。做好充分的術前準備，術后嚴密細致的病情觀察，可有效保證其手術效果。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學（下冊）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1027.

［2］吳伯文.實用肝臟外科學［M］.北京.人民軍醫(yī)出版社，2009：345.

［3］李歡，趙玉紅.學齡期兒童情緒能力的發(fā)展特點概述［J］.黑龍江教育學院學報，2009，28（1）：68－70.

［4］嚴謹.住院學齡期兒童的醫(yī)療恐懼及其影響因素［J］.中華護理雜志，2002，37（10）：584－586.

［5］李梅，范雪梅，李天佐.心理干預對不同年齡兒童圍術期焦慮的影響［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（9）：70－71.

R735.7

A

1008－9993（2012）9A－0050－02

2012－04－20

2012－07－26

李蕓蕓，本科，護師，主要從事臨床護理工作

郁曉路）