胡敏，時(shí)春華，潘玉臻，陳沙沙，王潔

（1.解放軍第401醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院 護(hù)理部）

經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變患者的護(hù)理

胡敏1，時(shí)春華2，潘玉臻1，陳沙沙1，王潔1

（1.解放軍第401醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院 護(hù)理部）

目的 探討經(jīng)支氣管鏡Nd－YAG激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變患者的護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2003年5月至2011年8月解放軍第401醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的67例經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療，本組48例惡性腫瘤患者中，19例患者腫瘤部分縮小或脫落，達(dá)到呼吸道開通1/3～1/2以上的療效；7例氣管支氣管肉芽腫患者中，1例外傷性患者及1例氣管切開性肉芽組織增生患者達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，其余5例患者治療效果為有效；5例放射損傷性壞死物阻塞呼吸道患者，治療結(jié)果均為有效；7例支氣管息肉性良性腫瘤患者，Nd－YAG激光燒灼治療均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)論 Nd－YAG激光燒灼氣管和支氣管內(nèi)阻塞性病變患者，能夠迅速緩解呼吸道阻塞癥狀，具有安全有效和損傷小的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前充分的黏膜麻醉、護(hù)士在操作中的密切配合、細(xì)致觀察是治療順利進(jìn)行的重要保證。

支氣管鏡檢查；激光燒灼；呼吸道阻塞性病變；護(hù)理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：42－44］

氣管、支氣管內(nèi)良、惡性腫瘤及炎性肉芽腫等病變，常引起呼吸道阻塞而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，如咳嗽、胸悶、呼吸困難，一旦繼發(fā)肺不張、感染、出血以至呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，即威脅患者生命。經(jīng)支氣管鏡以Nd－YAG激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變，主要利用其熱效應(yīng)［1］，可使病灶迅速汽化、炭化縮小或凝固壞死脫落并止血、開通呼吸道，對(duì)緩解患者的癥狀有明顯療效，為其他后續(xù)治療措施的實(shí)施也提供了有利的身體條件，因而具有重要的臨床治療意義與實(shí)用價(jià)值。但是此項(xiàng)治療時(shí)間較長，對(duì)黏膜麻醉的要求高，并且Nd－YAG激光容易損傷支氣管等，所以在治療過程中患者的配合非常重要。2003年5月至2011年8月，解放軍第401醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變患者67例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年5月至2011年8月，解放軍第401醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)支氣管鏡激光燒灼治療呼吸道阻塞性病變患者67例（95次），其中男45例、女22例，年齡25～77歲，平均（54.6±4.12）歲。所有患者均經(jīng)胸部X線和（或）CT、支氣管鏡檢查以及病理活組織檢查確診。67例患者中，惡性腫瘤患者48例，包括支氣管肺癌患者46例，氣管癌浸潤患者1例，卵巢癌肺轉(zhuǎn)移手術(shù)后復(fù)發(fā)患者1例；氣管支氣管肉芽腫患者7例，包括感染后炎性肉芽腫患者2例，結(jié)核性肉芽組織加瘢痕結(jié)節(jié)患者1例，氣管切開后肉芽增生患者2例，支氣管外傷后肉芽瘢痕患者1例，瘢痕體質(zhì)肺葉切除手術(shù)后支氣管殘端肉芽組織異常增生患者1例；放射損傷性壞死物阻塞呼吸道患者5例；支氣管良性腫瘤患者7例。

1.2 治療方法 儀器設(shè)備采用日本產(chǎn)Olympus（奧林巴斯）P－20型光學(xué)纖維支氣管鏡、OlympusBF P－240電子支氣管鏡及其光源與顯像系統(tǒng)，國產(chǎn)Nd－YAG激光治療機(jī)、排煙機(jī)以及負(fù)壓吸引器等各1臺(tái)。按支氣管鏡檢查前常規(guī)準(zhǔn)備，為患者行鼻咽部及支氣管黏膜麻醉，激光機(jī)開機(jī)調(diào)試與光纖漏光測(cè)試無誤。激光治療的病變部位均位于段以上支氣管。支氣管鏡沿患者鼻孔進(jìn)入呼吸道至病變處，Nd－YAG激光光纖由支氣管鏡活檢孔插入，伸出鏡外約1cm，對(duì)準(zhǔn)病變部位，光纖末端一般距病灶0.5cm發(fā)射激光燒灼治療，對(duì)個(gè)別質(zhì)硬和較大的病灶可采用直接接觸燒灼，對(duì)帶蒂的息肉或腫瘤組織，激光還可作切割式燒灼。發(fā)射激光時(shí)可囑患者短暫屏氣，以確保光纖對(duì)準(zhǔn)燒灼部位，激光照射功率為20～40W，0.5～3.0s/次，平均（1.0±0.13）s，間隔數(shù)秒至1min，對(duì)病灶多點(diǎn)燒灼，每次燒灼累計(jì)時(shí)間約1～3min。應(yīng)用激光能量J約1.2～3.0kJ，個(gè)別可達(dá)5.0kJ。激光治療過程中，患者頭部上方的排煙機(jī)開啟，經(jīng)支氣管鏡吸引孔及時(shí)負(fù)壓吸引排煙霧。

1.3 療效判定 治愈：激光燒灼治療后原位腫瘤消失，以手術(shù)證實(shí)，并長期隨訪觀察無復(fù)發(fā)；良性腫瘤消失，肉芽組織瘢痕組織消失，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)，呼吸道完全開通。有效：腫瘤較前縮小1/2以上，呼吸道開通達(dá)1/2以上。無效：腫瘤或肉芽組織無明顯縮小，呼吸道阻塞情況同治療前甚至加重。經(jīng)支氣管鏡YAG激光燒灼支氣管內(nèi)癌腫是局部治療，以觀察激光治療1周后支氣管鏡下變化為主。

1.4 結(jié)果 本組48例惡性腫瘤中，19例患者腫瘤部分縮小或脫落，達(dá)到呼吸道開通1/3～1/2以上的療效，1例左主支氣管腔內(nèi)腺癌重度阻塞的患者，其腫瘤于治療后當(dāng)日脫落咯出，約花生米大小，1周后復(fù)查管腔完全開通。接受1次治療的患者32例，兩次以上的患者24例，最多1例患者接受治療達(dá)21次。7例氣管支氣管肉芽腫患者中，1例外傷性患者及1例氣管切開性肉芽組織增生患者達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，其余4例感染性肉芽腫患者治療效果為有效，1例嚴(yán)重瘢痕體質(zhì)患者肺葉切除手術(shù)后所致支氣管切口處肉芽腫過度增生，激光配合近距離腔內(nèi)后裝放療達(dá)有效，治療次數(shù)為1～2次。5例放射損傷性壞死物阻塞呼吸道患者，經(jīng)反復(fù)多次Nd－YAG激光燒灼治療，結(jié)合活檢鉗剝離壞死物，治療結(jié)果為有效。7例支氣管息肉性良性腫瘤患者，Nd－YAG激光燒灼治療均達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，治療1次的患者3例，治療2次的患者3例，1例患者的腫瘤大、基底寬、質(zhì)地硬，共治療9次。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于受檢者對(duì)纖維支氣管鏡檢查缺乏了解，檢查前會(huì)有不同程度的焦慮和抑郁情緒［2］。（1）檢查治療前護(hù)士要詳細(xì)介紹本治療對(duì)疾病的必要性和安全性，以消除患者的顧慮，提高其對(duì)操作的耐受性。（2）對(duì)明顯焦慮緊張的患者可由家屬陪伴在其身邊，給予患者鼓勵(lì)和安慰。（3）指導(dǎo)患者作配合動(dòng)作，如腹式呼吸訓(xùn)練等，患者如有不適應(yīng)時(shí)可以增加非語言交流。（4）護(hù)士對(duì)患者態(tài)度要真誠、和藹，根據(jù)患者不同的性格特征采取個(gè)性化的心理支持，以滿足患者的需求。

2.1.2 呼吸道黏膜麻醉方法的改進(jìn) 傳統(tǒng)的麻醉方法是利用噴霧器將2%的利多卡因或1%的丁卡因經(jīng)鼻腔噴入鼻咽部，但此方法由于霧滴直徑大，藥物多沉淀于口腔、鼻腔及咽喉部，達(dá)到下呼吸道的量?。?］。為此，我們采用：（1）氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入＋口鼻噴霧麻醉法：用2%的利多卡因5～10ml注入儲(chǔ)藥瓶?jī)?nèi)，接氧氣作為動(dòng)力，氧氣流量6～8L/min，鼓勵(lì)患者深吸氣，以使利多卡因微粒氣霧盡可能達(dá)到各級(jí)支氣管并附著于黏膜，達(dá)到呼吸道充分麻醉，麻醉效果好。（2）口鼻噴霧麻醉法：用1%的丁卡因噴霧劑噴患者的兩側(cè)鼻腔及咽喉部各2次，2～3噴/次，2min/次，囑患者頭后仰，第2次噴藥后2min，將噴霧頭深入口腔往患者的舌根部噴霧藥液，同時(shí)囑患者緩慢地用口做深呼吸，勿吞咽，2min后再重復(fù)1次，若患者感吞咽不便、咽部麻木，有腫脹感，說明麻醉已完成。

2.1.3 呼吸訓(xùn)練 在呼吸道內(nèi)行激光燒灼治療時(shí)，要求患者盡可能減少胸廓的運(yùn)動(dòng)，在燒灼時(shí)要屏氣，所以在術(shù)前要訓(xùn)練患者腹式呼吸，以增加膈肌移動(dòng)度，建立有效的呼吸方式，住院患者術(shù)前3d開始訓(xùn)練，3～5次/d，10min/次，腹式呼吸也可以起到全身放松的作用。

2.1.4 儀器設(shè)備的準(zhǔn)備 光纖在使用前要進(jìn)行仔細(xì)修理，削去其前端的保護(hù)膜，使光纖露出0.5 cm，以防激光燒灼時(shí)保護(hù)膜燃燒傷及鏡子；但削去保護(hù)膜的光纖前端比較尖銳在經(jīng)過活檢孔時(shí)容易損傷支氣管鏡內(nèi)壁，我們用7號(hào)輸液器的頭皮針，去掉針頭成一段塑料管，將光纖前端插入塑料管內(nèi)，然后將塑料管插入活檢孔約10cm，固定塑料管，將光纖在塑料管內(nèi)緩慢輕柔地插入支氣管鏡腔內(nèi)，然后將塑料管退出，這樣可以較好地防止光纖的前端刺傷活檢孔的彎曲處。同時(shí)在體外事先將光纖裝入支氣管鏡活檢孔，然后光纖隨鏡子進(jìn)入呼吸道達(dá)到病變處；為防止燒灼過程中激光高溫對(duì)鏡子前端的損壞，一次燒灼的時(shí)間與功率一定不能過長、過大。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 根據(jù)病變性質(zhì)、范圍和患者的身體條件與耐受力，設(shè)計(jì)并掌握好激光的功率、時(shí)間、劑量以及照射方式。護(hù)理人員要熟悉操作的程序，將吸引器腳踏板與激光腳踏板分開較遠(yuǎn)放置，并分別由操作者、護(hù)士各控一個(gè)，以防誤踏。當(dāng)光纖對(duì)準(zhǔn)病灶準(zhǔn)備采踏板時(shí)，囑患者屏住呼吸，激光燒灼時(shí)，取得患者配合及時(shí)抽吸排除燒灼的煙霧，避免引起患者咳嗽與窒息；如患者出現(xiàn)咳嗽時(shí)應(yīng)迅速停止激光燒灼，以免損傷周圍組織甚至造成管壁穿孔。激光燒灼時(shí)切記對(duì)有氧氣吸入的患者停止吸氧，以免出現(xiàn)燃燒等意外情況。激光燒灼前、燒灼治療間隙、治療后及時(shí)給予氧療以改善患者缺氧狀態(tài)。激光燒灼治療開通呼吸道后，可根據(jù)病情準(zhǔn)備好痰液收集器抽吸留取遠(yuǎn)端支氣管內(nèi)分泌物，并行支氣管灌洗治療。

2.2.2 病情觀察 治療過程中患者取平臥位，頭稍向后仰，頸下墊一軟枕，用紗布或眼罩遮蓋患者雙眼，以避免患者緊張或在操作過程中有液體、異物等落入眼中。中心呼吸道狹窄的患者，心肺功能一般較差，在支氣管鏡檢查和各種介入治療過程中可能進(jìn)一步加重缺氧和呼吸困難，有時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，術(shù)中均給予心電監(jiān)護(hù)及氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察患者的生命體征及有無缺氧情況。若患者氧飽和度低于85%，應(yīng)立即停止治療，給予加大吸氧流量，待病情穩(wěn)定后再繼續(xù)治療。備好各種搶救藥品及搶救器械，特別要準(zhǔn)備氣管插管包，簡(jiǎn)易人工呼吸氣囊，有條件者應(yīng)備呼吸機(jī)，以防意外情況的發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察病情變化 術(shù)后患者平臥休息5～10min，待患者病情平穩(wěn)后由平車或輪椅將患者送回病房，繼續(xù)給予氧療，必要時(shí)繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)24h。要密切觀察患者有無氣管壁穿孔、呼吸困難加重及咯血加重等癥狀，如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰以及少量痰中帶血，囑患者不必緊張，并觀察咳出物（吸出物）的性質(zhì)及量。本組有5例患者有明顯的異物咳出，長約1.0～1.3cm。囑患者術(shù)后2h后可以進(jìn)食水。術(shù)后遵醫(yī)囑給予解痙平喘和消炎藥物，必要時(shí)予以地塞米松霧化吸入治療［5］，以防呼吸道反應(yīng)性水腫的發(fā)生。

2.3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 對(duì)于原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性呼吸道內(nèi)惡性腫瘤所致的呼吸道狹窄，本治療能夠減輕阻塞、改善通氣、延長患者生存期和改善生活質(zhì)量，但由于不能根除腫瘤，術(shù)后還會(huì)復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療，本組最多1例接受治療多達(dá)21次?；颊咄霈F(xiàn)恐懼悲觀情緒，護(hù)士要了解患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)溝通，多安慰鼓勵(lì)患者，做好解釋工作，以消除患者的不良情緒，幫患者樹立信心［6］。

3 小結(jié)

YAG激光燒灼氣管和支氣管內(nèi)阻塞性病變，通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)介入治療，使患者呼吸道內(nèi)惡性腫瘤即刻縮小，能夠迅速緩解呼吸道阻塞癥狀，良性腫瘤可治愈，避免了開胸手術(shù)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，具有安全、有效、損傷小的優(yōu)點(diǎn)［7］。術(shù)前應(yīng)做好充分的黏膜麻醉，必要時(shí)應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，護(hù)士在操作中的密切配合、觀察病情、加強(qiáng)心理護(hù)理等措施是治療順利進(jìn)行的重要保證。

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Nursing of Bronchoscopic Laser Cautery Treatment for Obstructive Airway Disease

HU Min1，SHI Chun－h(huán)ua2，PAN Yu－zhen1，CHEN Sha－sha1，WANG Jie1（1.Department of Respiratory Medicine，No.401Hospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong Province，China；2.Nursing Department，NO.401Hospital of PLA）

ObjectiveTo investigate the nursing countermeasures of bronchoscopic Nd－YAG laser cautery treatment for obstructive airway disease.MethodsFrom May 2003to August 2011，the clinical data of 67 patients undergoing bronchoscopic laser cautery treatment for obstructive airway disease in the hospital were analyzed retrospectively.ResultsAfter bronchoscopic laser cautery treatment，tumors shrunk or detached in 19patients of the 48malignant tumor patients and the respiratory tract was opened up to 1/3～1/2.Of the 7patients with tracheobronchial granuloma，the curative criteria were fulfilled in one traumatic patients and one patient with tracheostomy granulation tissue and effectiveness was determined in the remaining five case.The curative results of 5patients，whose airway was obstructed by radition induced necrosis，are all effective.Of the 7patients with bronchial polypoid benign tumors，the outcomes of Nd－YAG laser cautery treatment all matched the curative criteria.ConclusionNd－YAG bronchoscopic laser cautery treatment can release the symptoms of airway obstruction rapidly，with the advantages of security and less injuries.The sufficient preparation in the airway mucosa combined with close observation and coordination during bronchoscopy ensures a successful treatment.

bronchoscopy；laser cautery；obstructive airway disease；nursing

R454.2；R562

A

1008－9993（2012）9A－0042－03

2012－04－20

2012－07－26

胡敏，本科，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

沈園園）