朱禮霞，丁曄，祁克蓉，戈海英

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科）

靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及留置時間的研究進(jìn)展

朱禮霞1，丁曄2，祁克蓉1，戈海英1

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科）

靜脈輸液技術(shù)是臨床上最常使用的操作技術(shù)，半個多世紀(jì)以來，靜脈輸液技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸向多途徑、快速度、長留置、少風(fēng)險的趨勢發(fā)展。目前，靜脈輸液以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢在挽救患者生命中發(fā)揮著越來越積極的作用。套管針因為具有減少血管穿刺次數(shù)、刺激性小、排氣迅速、易于操作、便于固定、降低并發(fā)癥、減輕護(hù)士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點，是靜脈輸液理想的換代產(chǎn)品。目前，套管針是全世界使用最多的醫(yī)療裝置之一，在輸注液體、藥物及營養(yǎng)上起到重要的作用［1］。本文對近年來靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及其留置時間的研究進(jìn)展做一綜述。

1 靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥

雖然套管針在輸液治療中的效果很確切，但其也可能引起導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出或皮膚壞死、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥［2－3］，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。最近有研究者［4］對前期的110個套管針相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示因為套管針引起的導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率為0.1%，套管針常因為發(fā)生靜脈炎、液體滲出等并發(fā)癥而需要提前拔除后重新穿刺。隨著輸液治療方式的發(fā)展和藥理學(xué)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生的情況也日益復(fù)雜。如何延長套管針的使用時間及減少與留置時間有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率，是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題，對輸液治療的順利完成有著重要的作用。

1.1 靜脈炎 靜脈炎是指靜脈的炎癥，該癥作為對套管針機(jī)械性侵入的生物化學(xué)反應(yīng)存在于多數(shù)的置管患者中，主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。其中，機(jī)械性靜脈炎是最常見的靜脈炎，其發(fā)生與置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動而損傷血管內(nèi)膜有關(guān)，屬于急性無菌性炎癥［5］，多發(fā)生在置管后2～10d，以48～72h最為多見［6］；同時，套管針留置超過規(guī)定的時間及套管針固定松動沒有及時更換亦是機(jī)械性靜脈炎的誘發(fā)因素。因此，臨床護(hù)理人員在操作過程中要按照相關(guān)指南中規(guī)定的時間定期更換套管針，每次進(jìn)行輸液前先檢查套管針的情況，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生?；瘜W(xué)性靜脈炎與靜脈輸入的藥物滲透壓高，藥物呈強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性等刺激血管有關(guān)［7］。血栓性靜脈炎與穿刺技術(shù)不熟練、穿刺時血管損傷及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。有研究［8］認(rèn)為，血管損傷是血栓形成的始動因素，所以由專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺較非專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺相比損傷少，且引起的血管并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。

1.2 感染 感染是指導(dǎo)管穿刺處發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、硬結(jié)、皮膚溫度改變和穿刺點滲出［9］。有研究者［10］對比不同場所置入套管針感染的發(fā)生率，結(jié)果顯示院前和急診置入套管針感染的發(fā)生率明顯高于院內(nèi)置入的導(dǎo)管；美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）［11］也建議48h內(nèi)拔除在院前和急診置入的套管針。對于較長時間留置的導(dǎo)管，套管針針頭處是導(dǎo)致管內(nèi)微生物定植的一個重要原因。據(jù)統(tǒng)計［12］，套管針留置時間超過1周后，由于輸液接口導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的占51%。這提示我們在臨床工作中，要規(guī)范自己的操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)并定期觀察置管處的情況。

2 靜脈套管針留置時間

2.1 定期更換套管針 對于套管針來說，最普遍的感染途徑是穿刺點部位皮膚的病原菌定植在導(dǎo)管尖端并隨之進(jìn)入導(dǎo)管隧道。前期的研究［13］主要側(cè)重于套管針的留置時間與靜脈炎之間的關(guān)系，結(jié)果表明，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與套管針留置的時間有關(guān)，定期更換套管針是一種被推薦的預(yù)防靜脈炎的方法。在過去的30年中，定期更換套管針的具體時間從24h延長至48h，最后是72h。研究［14］顯示，從置管開始到更換套管針裝置的時間不超過72h是比較安全和經(jīng)濟(jì)有效的，置入時間＞72h發(fā)生血栓性靜脈炎的導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會增加。英國人在成人外科病房的一項研究［18］表明，有86.2%的護(hù)士在導(dǎo)管留置72h時按操作規(guī)程更換套管針，另有13.8%的護(hù)士沒有按規(guī)定的時間更換導(dǎo)管，延長了套管針保留時間，增加了靜脈炎的發(fā)生率。法國的一項研究［20］結(jié)果顯示，按相關(guān)指南規(guī)定每72h更換套管針后，靜脈炎的發(fā)生率由15%降至4%。盡管前期研究［19－20］結(jié)果顯示，縮短套管針的留置時間能夠降低相關(guān)感染的發(fā)生率，臨床醫(yī)務(wù)人員也將定期更換套管針作為預(yù)防靜脈炎及感染的措施，但最近的相關(guān)研究對這種觀點提出了質(zhì)疑。最新的研究［15］數(shù)據(jù)顯示，96h和72h更換套管針，兩者在靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最近，美國CDC［11］在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中提出，除了兒童及靜脈比較差的人群，套管針的留置時間可延長至72～96h。雖然目前世界上對套管針的留置時間尚沒有統(tǒng)一的指南，但是美國和英國在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中均推薦每72～96h定期更換套管針以預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生［11，19］。李曉燕等［16］通過對套管針留置時間的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈炎多發(fā)生在置管后6～7d，因為靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植與增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率有關(guān)，因此套管針通常在72～96h更換1次，以減少感染的發(fā)生［17］。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）提出，外周靜脈套管針的留置時間為3～5d［19］，可以避免靜脈炎的發(fā)生。

2.2 根據(jù)臨床癥狀更換套管針 定期更換套管針能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的觀點來自于前期的觀察性研究，套管針保留時間越長其并發(fā)癥的發(fā)生率越高［21］。這觀點在直觀感覺上看似是正確的，例如，套管針保留6d與保留3d的相比，其受到外界細(xì)菌侵入的危險性增加2倍；但是，這并不證明在連續(xù)兩次置入套管針（在同一個患者身上）每次均保留3d，與僅進(jìn)行一次套管針穿刺但保留6d的相比，在降低并發(fā)癥發(fā)生率上有雙重的作用。瑞士Bregenzer等［22］對入選的609根套管針進(jìn)行留置時間的相關(guān)研究，結(jié)果顯示，靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及堵管的發(fā)生率分別為19.7%、6.9%及6.0%，所有觀察變量其每天的特異性危險呈線性函數(shù)，即不能證明72h后危險性增加。事實上，前期研究［23］結(jié)果顯示，套管針在留置6d期間，每天并發(fā)癥的發(fā)生率均是相似的。有研究［23］認(rèn)為，靜脈炎發(fā)生的危險在最初的24h或48h是相對穩(wěn)定的。在24～48h期間靜脈炎發(fā)生的最高峰與對患者進(jìn)行操作后機(jī)體產(chǎn)生的生物學(xué)反應(yīng)的時間有關(guān)，多數(shù)靜脈炎容易在此期間發(fā)生。但亦有作者［24］通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)某些研究得出的結(jié)論缺少循證依據(jù)。最近，兩個隨機(jī)對照研究［25－26］發(fā)現(xiàn)，每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針相比，其效果沒有顯著的差異。其中的一項研究［25］是在對755個手術(shù)患者共使用1 428個套管針中得出的結(jié)論，結(jié)果顯示每位患者中合并靜脈炎及液體外滲的發(fā)生率相差5%（根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的并發(fā)癥發(fā)生率為38%，定期更換套管針的并發(fā)癥發(fā)生率為33%）。由此認(rèn)為，在臨床并發(fā)癥的預(yù)防中，3d定期更換套管針可能稍有優(yōu)勢，但兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，從整體治療時間等方面進(jìn)行考慮，上述差異也就顯得微不足道。此外，兩組在次要觀察指標(biāo)如靜脈炎、滲出、阻塞、局部感染或血源性感染方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項隨機(jī)對照研究［27］是以社區(qū)醫(yī)院中入選的316位患者為研究對象，觀察每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針的臨床效果，結(jié)果表明，兩組在臨床方面差異同樣無統(tǒng)計學(xué)意義。Webster等［28］對套管針最佳留置時間進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為定期更換套管針在并發(fā)癥預(yù)防等方面沒有決定性的作用，建議根據(jù)臨床癥狀來更換套管針。越來越多的循證依據(jù)證明，定期更換套管針沒有顯著的有效性［29］，但尚未有相關(guān)的指南明確規(guī)定，有待通過更多的高質(zhì)量研究結(jié)果作為依據(jù)，制定更有針對性的相關(guān)指南來規(guī)范臨床的操作。

3 小結(jié)

美國CDC最新建議套管針的保留時間可以超過72～96h［11］，但CDC指南中也存在不一致的意見，他們認(rèn)為對于兒童及靜脈較差的患者不建議定期更換套管針，如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，可以用至治療結(jié)束后。但如果在這些特殊人群中不需要定期更換套管針，則對于成人及靜脈較好的患者必須定期更換套管針也是一個值得研究的問題。此外，套管針的置入對患者來說是一個不愉快的過程，需要操作者有嫻熟的技術(shù)，而且頻繁更換套管針對靜脈也是一種損傷，同時還增加醫(yī)務(wù)人員的工作量、患者的住院費用及對額外耗材對環(huán)境造成的污染。如果根據(jù)臨床癥狀來更換套管針是安全及有效的，這對患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是都是有利的。同期的研究［30］認(rèn)為，72～96h定期更換套管針的規(guī)定是沒有顯著效果的，而且會逐漸被根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的規(guī)定所取代?？傊?，護(hù)士需要依據(jù)有循證依據(jù)的指南進(jìn)行工作，以避免無用的甚或?qū)颊邥斐蓚Φ牟僮鳎?1］。

靜脈套管針；留置時間；并發(fā)癥；研究進(jìn)展

R472.9

A

［1］SBU.Regelbundet byte av perifer venkateter（PVK）for att forebygga tromboflebit.［2011－08－12］.http：//www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Regelbundet－byte－av－perifervenkateter－PVK－for－att－forebygga－tromboflebit/.

［2］Rickard1CM，McCann D，Munnings J，et al.Routine resite of peripheral intravenous devices every 3days did not reduce complications compared with clinically indicated resite：a randomised controlled trial［J］.BMC Med，2010，8（1）：53－63.

［3］Higginson R.Infection control and intravenous therapy in patients in the community［J］.Br J Community Nurs，2010，15（7）：318－324.

［4］Maki D G，Kluger D M，Crnich C J.The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices：a systematic review of 200published prospective studies［J］.Mayo Clin Proc，2006，81（9）：1159－1171.

［5］Robinson－Reilly M，F(xiàn)letcher T.PICC innovation leads to improved health services［J］.Aust Nurs J，2006，14（3）：29－35.

［6］王春妹.護(hù)理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響［J］.護(hù)理研究，2004，18（6）：1099－1100.

［7］Uslusoy E，Mete S.Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intra－venous catheters：descriptive study［J］.J Am Acad Nurse Pract，2008，20（4）：172－180.

［8］Nishanth S，Sivaram G，Kalayarasanr R，et al.Does elective re－siting of intravenous cannulae decrease peripheral thrombophlebitis？A randomized controlled study［J］.Natl Med J India，2009，22（2）：60－62.

［9］Trim J C.Peripheral intravenous catheters：Considerations in theory and practice［J］.Br J Nurs，2005，14（12）：654－658.

［10］Zarate L，Mandleco B，Wilshaw R，et al.Peripheral intravenous catheters started in prehospital and emergency department settings［J］.J Trauma Nurs，2008，15（2）：47－52.

［11］O’Grady N P，Alexander M，Dellinger E P，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］.MMWR Recomm Rep，2002，51（10）：1－29.

［12］Sheretz R J，Ely E W，Westbrook D M，et al.Education of physician in training can decresase the risk for vascular catheter infection［J］.Ann Intern Med，2000，132（8）：641－648.

［13］Band J D，Maki D G.Steel needles used for intravenous therapy：morbidity in patients with hematologic malignancy［J］.Arch Intern Med，1980，140（1）：31－34.

［14］Lai K K.Safety of prolong peripheral cannula and i.v.Tubing use from 72hours to 96hours［J］.Am J Infect Control，1998，26（1）：66－70.

［15］Biswas J.Clinical audit documenting insertion date of peripheral intravenous cannulae［J］.Br J Nurs，2007，16（5）：281－283.

［16］Couzigou C，Lamory J，Salmon－Ceron D，et al.Short peripheral venous catheters：effect of evidence－based guidelines on insertion，maintenance and outcomes in auniversity hospital［J］.J Hosp Infect，2006，59（1）：197－204.

［17］王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：50.

［18］NHS.High Impact Intervention No 2－Peripheral intravenous cannula care bundle National Health Service［EB/OL］.［2011－09－30］.http：//www.clean－safe－care.nhs.uk/tool files/16＿SL＿HII＿2＿v2.pdf.

［19］李曉燕，劉洋，陳衛(wèi)紅.套管針常規(guī)留置時間的探討［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（5）：300－301.

［20］Zhang L，Seitz W R.A PH sensor based on force generated by PH dependent polymer swelling［J］.Anal Bioanal Chem.2002，373（7）：555－559.

［21］Band J D，Maki D G.Steel needles used for intravenous therapy：morbidity in patients with hematologic malignancy［J］.Arch Intern Med，1980，140（1）：31－34.

［22］Bregenzer T，Conen D，Sakmann P，et al.Is routine replacement of peripheral intravenous catheters necessary？［J］.Arch Intern Med，1998，158（2）：151－152.

［23］Cornely O A，Bethe U，Pauls R，et al.Peripheral Teflon catheters：factors determining incidence of phlebitis and duration of cannulation［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2002，23（5）：249－253.

［24］Idvall E，Gunningberg L.Evidence for elective replacement of peripheral intravenous catheter to prevent thrombophlebitis：A systematic review［J］.J Advanced Nurs 2006，55（6）：715－722.

［25］Webster J，Clarke S，Paterson D，et al.Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement：Randomised controlled trial［J］.BMJ，2008，337（1）：a339.

［26］Webster J，Lloyd S，Hopkins T，et al.Developing a Research base for Intravenous Peripheral cannula re－sites（DRIP trial）：A randomised controlled trial of hospital in－patients［J］.Int J Nurs Stud，2007，44（5）：664－671.

［27］Van Donk P，Rickard C M，McGrail M R，et al.Routine replacement versus clinical monitoring of peripheral intravenous catheters in a regional hospital in the home program：A randomized controlled trial［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（9）：915－917.

［28］Webster J，Osborne S，Rickard C，et al.Clinically－indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters［J］.Cochrane Database Syst Rev 2010，1（3）：CD007798.

［29］Maki D G.Improving the safety of peripheral intravenous catheters［J］.BMJ，2008，337（8）：a630.

［30］Hasselberg D，Ivarsson B，Andersson R，et al.The handling of peripheral venous catheters from non－compliance to evidence－based needs［J］.J Clin Nurs，2010，19（1）：3358－3363.

［31］Grol R，Grimshaw J.From best evidence to best practice：effective implementation of change in patients’care［J］.Lancet，2003，362（9391）：1225－1230.

2012－04－20

2012－07－26

南京醫(yī)科大學(xué)面上項目（2011njmu038）

朱禮霞，碩士，護(hù)師，主要從事專科護(hù)理方面研究

丁曄，E－mail：dingyie＠wuxiph.com

1008－9993（2012）9A－0033－03

陳曉英）