李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護理系，浙江 湖州313000）

利物浦護理路徑應(yīng)用于臨終關(guān)懷的現(xiàn)狀與發(fā)展

李月霞，袁義厘

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護理系，浙江 湖州313000）

隨著姑息醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，很多惡性疾病患者得到了高質(zhì)量的臨終關(guān)懷服務(wù)，但是一些非惡性疾病的臨終患者常很難獲得高質(zhì)量的臨終護理服務(wù)［1］。因此，探討應(yīng)用護理路徑的方式將姑息醫(yī)學(xué)中的一些原則和技術(shù)應(yīng)用到所有的臨終患者身上就成為一種需要。本文就英國利物浦護理路徑（Liverpool care pathway，LCP）的發(fā)展背景、工作內(nèi)容、實施情況、以及在臨終護理中的有效性等基本情況進行綜述，以期為我國臨終護理發(fā)展提供借鑒和參考。

1 LCP的背景

姑息護理（palliative care）是隨著臨終關(guān)懷運動（hospice movement）逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護理方式，是對那些患有慢性、遷延性、進展性疾病和癌癥、艾滋病等無法治愈的特殊患者及其親屬［2］的積極的整體護理。其護理的時間跨度并不局限于短短幾個月，是貫穿于進展性疾病的始終［3］，由前期的姑息照護、患者臨終階段的姑息照護（臨終關(guān)懷）及患者死后對家屬的哀傷輔導(dǎo)3部分組成［4］。盡管姑息護理的范圍不限于癌癥，但現(xiàn)階段照護對象仍以惡性腫瘤患者為主，并隨著姑息護理在國內(nèi)外的不斷發(fā)展，姑息護理在照護惡性腫瘤患者方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，有著一套完整的實施程序。然而隨著慢性疾病的發(fā)病率和病死率的日益增長，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注姑息護理在非惡性疾病領(lǐng)域的研究和開展。非惡性疾病姑息護理模式主張將姑息護理的支持性照護理念由原來的惡性疾病患者擴展至非惡性疾病的晚期患者，以提高這類患者群的生活質(zhì)量。因此，為達到高質(zhì)量臨終護理的目標，以路徑的方式將姑息護理原則應(yīng)用到所有醫(yī)療環(huán)境中的各種臨終患者成為一種需要，其中最具有代表性的就是英國的LCP，是由利物浦皇家大學(xué)和瑪麗癌癥治療中心（Marie Curie Palliative Care Institute）在20世紀90年代共同提出，為臨終患者提供一個多學(xué)科的循證文件，其主要目的就是把安寧院高質(zhì)量的臨終護理以路徑的方式推廣應(yīng)用到其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)［5］，包括醫(yī)院病房、社區(qū)等，現(xiàn)已有20多個國家應(yīng)用了 LCP［6］。

2 LCP的實施及工作內(nèi)容

LCP以一種路徑的方式被應(yīng)用到只剩幾天或幾小時的臨終患者各種醫(yī)療環(huán)境中，如何更好地利用路徑不斷提高臨終護理的質(zhì)量，首先需要學(xué)習(xí)LCP的實施方法。利物浦瑪麗癌癥治療中心為實施LCP的醫(yī)護人員提供了基礎(chǔ)和高級訓(xùn)練班［6］，包括相關(guān)的書籍，以期更好地認識和實施LCP。實施LCP時應(yīng)首先確定患者是否為臨終患者。英國利物浦多專業(yè)專家小組認為，患者已進入臨終階段并符合下列幾種情況即可做出臨終診斷：（1）患者臥床不起；（2）患者半昏迷狀態(tài)；（3）患者僅能喝少量流質(zhì)；（4）患者不再吃藥。當確認患者進入臨終階段后，LCP將取代其他所有的文件記錄，使護士節(jié)約文件記錄時間，從而有更多時間用于患者及其家庭。LCP作為一種路徑，以循證為基礎(chǔ)，是一種對臨終患者實施的診療標準，具有確定的法規(guī)性質(zhì)。也就是說，它是預(yù)先制定的臨床診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴格執(zhí)行。其內(nèi)容主要包括3個部分：（1）初期評估（initial assessment）；（2）進行性評估和護理（ongoing assessment）；（3）尸體處理（care after death）：每個部分都包括對患者生理、心理和精神的護理。初期評估應(yīng)立即完成，進行性評估至少1次/4h，主要是對患者癥狀（疼痛、焦慮、呼吸道分泌物等）控制的觀察［7］。以上3個工作部分均包括一系列為達到患者舒適的醫(yī)療護理目標，并通過持續(xù)對患者的監(jiān)測和有效的治療護理（例如對疼痛、惡心嘔吐、焦慮和呼吸道分泌物等的“按需治療”，即PRN［8］）來實現(xiàn)。如果路徑實施偏離“預(yù)期的醫(yī)療護理目標”則定義為偏差（variance），是預(yù)期的與實際的醫(yī)療護理產(chǎn)生不一致，此時LCP可能終止（例如臨終患者病情改善），但護理人員應(yīng)分析并記錄“偏差”出現(xiàn)的原因，并記錄此時所采取的具體措施，以期對今后的教育和路徑的不斷完善有所幫助［9］。

3 LCP實施的有效性

3.1 延長了臨終患者的生存期限 臨終關(guān)懷其目的不是刻意延長臨終患者的生存期限，而是使患者的生命得到尊重，癥狀得以控制，生命質(zhì)量提高，同時使家屬的身心健康得到維護和增強。在北愛爾蘭的一家急診醫(yī)院，McNicholl等［10］對一位符合LCP臨終標準的食道癌患者實施了LCP，盡管從開始實施到患者死亡共持續(xù)了12d，比路徑中預(yù)想的只有2d的生存期限明顯延長，但是患者的病情并沒有改善到足以撤離路徑擺脫臨終的情況，所以隨著路徑的實施，患者在最后的96h中，只憑借注射泵持續(xù)輸入的海洛因、東莨菪堿等藥物，就能很好地控制癥狀，并在家人的陪伴下無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程，在延長了生存期限的同時達到了高質(zhì)量臨終關(guān)懷的目標。

3.2 提高了臨終護理質(zhì)量 英國國家臨床經(jīng)驗研究會（national institute clinical elcellence，NICE）指出：在醫(yī)院內(nèi)臨終患者并不能得到高質(zhì)量的臨終護理。因此，該會在《增進成年癌癥患者支持指南》中建議將LCP作為一種實施方式來確保各個衛(wèi)生機構(gòu)能夠為臨終患者提供管理控制系統(tǒng)，從而提高臨終護理質(zhì)量［11］。Jack等［12］通過老年護理小組和姑息護理專家之間的合作，在一個急性中風(fēng)病區(qū)實施了LCP。通過實施前后的對照，結(jié)果顯示，在實施LCP后，很大程度上達到了高質(zhì)量臨終護理的標準，比如減少了無效藥物的使用及無效干預(yù)措施的實施，能考慮患者的宗教習(xí)慣，同患者家屬就患者臨終的情況進行有效溝通等。通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，解決其心理、社會和精神方面的一系列問題，從而提高了患者和家屬的生活質(zhì)量。2011年12月發(fā)表的由瑪麗姑息護理院（Marie Curie Palliative Care Institute Liverpool，MCPCIL）和皇家學(xué)院臨床標準部（Clinical Standards Department of the Royal College of Physicians）合作進行的第3次國家臨終關(guān)懷評估（national care of the dying audit of hospitals，NCDAH）結(jié)果顯示，接受了LCP的臨終患者在生命的最后時刻得到了高質(zhì)量的護理。這次評估覆蓋英國127所醫(yī)院，大約查閱了7 000位接受LCP的臨終患者的臨床記錄［6］。

3.3 尊重生命、尊重患者的選擇 英國國家臨床經(jīng)驗研究會在《增進成年癌癥患者支持指南》中還建議患者應(yīng)該對臨終地點進行選擇［11］。Tang等［13］通過對臺灣617位癌癥晚期患者及其家屬有關(guān)臨終地點選擇差異問題的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，61%的患者和56.9%的照顧者選擇在家臨終。Thomas等［14］的研究結(jié)果顯示，有36%的患者做出了同樣的選擇。盡管與Ellershaw等［8］的研究有所差異，但仍有很大一部分的人選擇在家死亡。此時，我們對生命的尊重，就表現(xiàn)在尊重患者臨終前的意愿和需求上，而LCP的成功實施就提供給部分終末期患者最大的尊重。Anne等［15］將LCP應(yīng)用于療養(yǎng)院的前后對照研究發(fā)現(xiàn)：老人能夠如愿在療養(yǎng)院臨終的比例增加了6%。此外在LCP基礎(chǔ)上逐漸形成了一條迅速轉(zhuǎn)移路徑［16］，為不想繼續(xù)治療而愿意在家臨終的患者提供了一種快速轉(zhuǎn)移方式，通過在2003年對此轉(zhuǎn)移路徑的初步實施，已成功轉(zhuǎn)移了11位患者，得到了醫(yī)護人員和家屬的肯定，認為患者是有尊嚴地死去。

4 LCP的發(fā)展趨勢

4.1 LCP的服務(wù)對象和應(yīng)用領(lǐng)域?qū)⑦M一步拓寬LCP的初衷是想將其應(yīng)用于臨終心力衰竭患者，后來逐漸推廣應(yīng)用到生命期限只剩幾個小時或幾天的臨終患者［17］。Lesley等［18］通過對進入 LCP的糖尿病終末期患者進行實驗研究，設(shè)計制定了胰島素應(yīng)用方法的路徑，取得了一定的成效，同時強調(diào)LCP對糖尿病終末期患者同樣有效。此外，LCP作為英國政府臨終關(guān)懷項目的一部分，Anne等［15］將LCP初次應(yīng)用到療養(yǎng)院，工作人員明顯感覺LCP增強了他們與家屬之間有關(guān)臨終話題的溝通，從而在很大程度上獲得了家屬對LCP的認可。LCP使高質(zhì)量的臨終關(guān)懷由安寧院拓展至醫(yī)院、療養(yǎng)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，并取得了顯著的成效，未來伴隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展進程，LCP也將會走入社區(qū)。總之，隨著LCP研究的深入及各種慢性病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)的不斷提高，LCP的服務(wù)對象及應(yīng)用領(lǐng)域還將進一步拓寬。

4.2 LCP的應(yīng)用地區(qū)不斷擴大 LCP最早是在英國利物浦皇家大學(xué)和瑪麗治療中心應(yīng)用發(fā)展起來的，后來逐步推廣至整個英國。Jack等［19］報道，2003年英國已經(jīng)有120個醫(yī)療中心采用了LCP，并且數(shù)目還在增加。Laetitia等［20］將LCP應(yīng)用到荷蘭鹿特丹的一個姑息護理病區(qū)，很大程度上實現(xiàn)了LCP中所列的護理目標，得到了家屬和醫(yī)護人員的肯定，說明LCP可以在英國外的其他地區(qū)有效應(yīng)用。到2007年英國國內(nèi)外已經(jīng)有1 000多所醫(yī)療機構(gòu)參與應(yīng)用和實施LCP［21］。隨著對LCP認識的不斷加強，將有更多的國家和地區(qū)推廣應(yīng)用LCP。

4.3 LCP的發(fā)展應(yīng)因地制宜，因人而異 由于不同地區(qū)及機構(gòu)在醫(yī)療水平及管理等方面的差異，臨終患者病種、病情嚴重度等個體差異，以及各地區(qū)間社會文化等方面的差異，路徑的實施一定會出現(xiàn)各種各樣的偏差，此時對路徑做出合理的改變，使其能夠順應(yīng)地區(qū)和個人的發(fā)展需要就顯得尤為重要［22－23］。Fowell等［24］在英國威爾士38個實施了LCP的醫(yī)療機構(gòu)對初始的LCP文件進行改變的研究發(fā)現(xiàn)，在不改變其整體護理目標的前提下，各個機構(gòu)都對其具體內(nèi)容進行了相應(yīng)改變。例如增加了“患者十分虛弱”的納入標準；增加了醫(yī)生與患者有關(guān)CPR問題和器官捐獻等問題的溝通；減少了護士對傷口的評估等等。此外由于受到臨終患者本人在種族信仰等方面的不同，尸體護理方面的內(nèi)容改變最多，這也就體現(xiàn)了LCP的實施中應(yīng)該重視當?shù)卣?，因地制宜地發(fā)展LCP。

為臨終患者提供高質(zhì)量的臨終護理是每個醫(yī)護人員的義務(wù)，而并不僅僅是安寧院的工作，事實上大多數(shù)死亡都發(fā)生在醫(yī)院［25－26］。因此，為提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量，維護患者的基本權(quán)利，每位護士都應(yīng)該掌握必要的技術(shù)和知識。而應(yīng)用LCP，既能節(jié)約護士文件記錄時間，簡化護理工作程序，更有利于通過循證的方法及時解決患者存在的各種問題，方便地進行有針對性的護理服務(wù)，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

利物浦護理路徑；臨終關(guān)懷；姑息護理

R197.323

A

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2012－04－02

2012－07－06

李月霞，碩士在讀，助教，主要從事護理教育研究

袁義厘，E－mail：youli＠hutc.zj.cn

1008－9993（2012）9A－0039－03

沈園園）