李衛(wèi)華

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 手術(shù)室，山東 濟南250012）

Stanford A型主動脈夾層患者行改良象鼻主動脈弓置換術(shù)的護理

李衛(wèi)華

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 手術(shù)室，山東 濟南250012）

目的 總結(jié)和探討改良象鼻主動脈弓置換術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層患者的護理方法。方法 方便性抽樣對山東大學(xué)齊魯醫(yī)院18例主動脈夾層患者進行術(shù)前心理疏導(dǎo)、緩解鎮(zhèn)痛、控制血壓，術(shù)中加強腦保護，術(shù)后進行早期心血管系統(tǒng)處理、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護、呼吸道管理；預(yù)防腎功能不全、感染；防治出血、滲血等護理措施。結(jié)果 除1例患者術(shù)后發(fā)生昏迷外，其余17例均獲得成功。結(jié)論 科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o理措施是提高Stanford A型主動脈夾層人造血管置換術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)的有效保障。

Stanford A型主動脈夾層；主動脈弓置換；支架象鼻術(shù)；護理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：45－47］

主動脈夾層是指由于各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血液進入主動脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分離。Stanford A型主動脈夾層累及主動脈弓及降主動脈時，病變范圍廣，若未及時治療，48h內(nèi)病死率接近50%，而且外科治療的風(fēng)險較大，手術(shù)死亡率高達20%［1］。我院自2008年5月至2010年10月在深低溫停循環(huán)下采用改良象鼻主動脈弓置換術(shù)治療Stanford A型主動脈夾層患者18例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者18例，其中男14例、女4例，年齡35～68歲，平均（49.5±1.5）歲；體質(zhì)量62～108kg，平均（81.3±2.3）kg。16例患者以突然撕裂樣胸背部劇烈疼痛急診入院，1例患者伴有急性左心功能衰竭，14例患者合并有高血壓病史，血壓均高于165～195/95～120mmHg（1mmHg＝0.133kPa），8例合并主動脈瓣關(guān)閉不全，4例為家族性馬凡綜合征。所有患者均經(jīng)超聲心電圖、增強CT或MRI血管成像檢查，確診為Stanford A型主動脈夾層動脈瘤。

1.2 手術(shù)方法 患者均行改良象鼻主動脈弓置換術(shù)。手術(shù)方法為：胸骨正中切口至胸骨上窩，需做主動脈弓部置換時，可延長切口至左鎖骨上窩。右側(cè)腋動脈18＃插管，右房二階靜脈插管，建立體外循環(huán)，鼻咽溫降至34℃時阻斷升主動脈，切開升主動脈行左、右冠狀靜脈竇逆行灌注0℃的心臟停搏液保護心肌。在繼續(xù)降溫期間，可行心內(nèi)或主動脈近端手術(shù)，如處理主動脈根部近端夾層、主動脈瓣膜置換、Bentall術(shù)等。當(dāng)鼻咽溫降至18℃，肛溫降至20℃時，右側(cè)腋動脈單側(cè)選擇性腦灌注、停循環(huán)。取頭低位，開放主動脈阻斷鉗，根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中探查主動脈夾層破口情況實施人造血管置換術(shù)。遞合適規(guī)格覆膜支架送入主動脈遠端真腔，以封閉遠端夾層，將主動脈近端以“三明治”法加固。將一根帶有四分支的人造血管，遠端用4－0丙烯線與橫斷的降主動脈近端連續(xù)吻合。吻合完畢后分別夾閉人造血管近端及弓部的3個分支，將人造血管的分支與左鎖骨下動脈吻合，再依次用5－0丙烯線進行左頸總動脈及無名動脈與人造血管分支行端端吻合。吻合中通過人造血管連接，逐步恢復(fù)全身灌注，3支血管吻合完畢后灌注流量加大至60ml/（kg·min），最后以4－0丙烯線將分叉人造血管近端與升主動脈殘端吻合。復(fù)溫、排氣、開放循環(huán)。償還氧債后停體外循環(huán)，留置胸腔引流管、縱膈引流管，徹底止血后關(guān)胸。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 主動脈夾層患者起病急，疼痛劇烈，容易產(chǎn)生較明顯的、強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)緊張、恐懼等心理變化，導(dǎo)致患者體內(nèi)的兒茶酚胺分泌增多，血壓升高，心率加快。護理人員應(yīng)了解病情及心理動態(tài)，向患者及其家屬詳盡說明手術(shù)方式，向患者介紹手術(shù)有關(guān)的注意事項，減輕患者的恐懼心理，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，增加其對手術(shù)成功的信心，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。此外，還應(yīng)訓(xùn)練患者有效的咳嗽及在床上大小便，以便于術(shù)后配合治療，安全度過手術(shù)危險期。

2.1.2 緩解疼痛 主動脈夾層最常見且最主要的癥狀為持續(xù)性胸背部劇烈疼痛，呈撕裂樣、刀割樣銳痛，多數(shù)由主動脈壁內(nèi)膜撕裂所引起［2］。劇烈疼痛使患者血壓增高，血壓增高又會加重病情。如果疼痛減輕后又出現(xiàn)，說明主動脈夾層分離繼續(xù)擴展；疼痛突然加重提示動脈夾層有破裂趨勢；若主動脈夾層潰入血管腔內(nèi)，疼痛可驟然減輕［3］。另外，疼痛的部位與夾層累及的病變密切相關(guān)。因此，迅速有效的止痛是處理的關(guān)鍵所在。根據(jù)患者疼痛程度，選擇不同的鎮(zhèn)痛方式，可根據(jù)醫(yī)囑口服或者肌內(nèi)注射不同劑量的止痛劑。疼痛往往在咳嗽、排便等運動下加重，因此，必須給予患者制動、絕對臥床休息，避免用力翻身，多食粗纖維食物以保持大便通暢。疼痛突然加重時立即通知醫(yī)生。對于大量使用鎮(zhèn)痛劑者，應(yīng)密切觀察患者呼吸、血壓、瞳孔、意識、臉色等的變化，以防發(fā)生藥物中毒。

2.1.3 嚴(yán)格控制血壓 多數(shù)急性主動脈夾層患者常常伴有高血壓［4］，血壓增高是夾層破裂的主要原因，迅速有效的降壓處理，是挽救患者生命和手術(shù)治療的首要措施。術(shù)前應(yīng)用血管擴張劑，將血壓控制在盡量低水平，維持足夠的尿量。本組病例應(yīng)用硝普鈉泵入降壓，輸液管道應(yīng)避光。持續(xù)應(yīng)用48h以上時，應(yīng)檢查血硫氰酸鹽水平，必要時應(yīng)停藥［5］?？膳浜峡诜蜢o脈使用β受體阻滯劑降壓。條件許可采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測為最好，無創(chuàng)血壓監(jiān)測應(yīng)每5～10min測量1次，定時記錄、專人監(jiān)護。因為夾層血腫壓迫可造成一側(cè)肢體血壓降低，形成四肢血壓不對稱，應(yīng)以健側(cè)肢體的血壓為準(zhǔn)，同時注意觀察患者呼吸、心率、意識的變化。本組有2例患者因短時間內(nèi)出現(xiàn)胸痛，伴臉色蒼白、血壓突然下降而急診進行手術(shù)。

2.1.4 物品準(zhǔn)備 在備齊常規(guī)體外循環(huán)器械包外，還須確保手術(shù)所需人造血管材料及支架的到位，準(zhǔn)備好各型號動、靜脈插管及阻斷鉗、心包氈片、4－0和5－0血管縫線、各種止血用品。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 安置患者舒適體位 患者取平臥位，胸背部墊高，枕下和臀部墊充氣軟圈，足跟和骨骼隆起的部位注意預(yù)防褥瘡發(fā)生。雙手用棉花墊包裹，妥善固定于身體兩側(cè)，防止術(shù)中脫落。橈動脈、足背動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置測壓裝置，留置導(dǎo)尿管，以監(jiān)測動脈、靜脈壓力，記尿量，須注意保持各管道通暢。

2.2.2 做好血壓、中心靜脈壓和尿量記錄 體外循環(huán)開始前，按3mg/kg體質(zhì)量肝素化，5min后查激活全血凝固時間（activated clotting time，ACT），必要時補充肝素，使ACT保持480～600s。血壓、中心靜脈壓以及尿量是管理體液平衡的重要指標(biāo)，組織灌注正常時，成人可有充足的尿量，且血壓滿意，中心靜脈壓在適宜的范圍，尿量以每小時35～40ml為低限。護理人員要時刻注意尿液的滴速和中心靜脈壓、血壓的變化，隨時做好記錄，為輸液、輸血及用藥提供科學(xué)依據(jù)。

2.2.3 協(xié)助麻醉師在深低溫停循環(huán)時做好腦保護腦是全身缺氧最敏感的器官，常溫下僅能耐受3～4min，因此腦保護是主動脈夾層動脈瘤手術(shù)治療的重要組成部分［6］，直接關(guān)系到手術(shù)成敗和患者預(yù)后的好壞，護理人員應(yīng)充分認(rèn)識術(shù)中腦保護的重要性。在深低溫和停循環(huán)行選擇性腦灌注時，應(yīng)協(xié)助搖床，使患者頭低位15°，頭、頸部冰帽降溫，降溫期間可使用硫噴妥鈉和甲潑尼龍，以加強腦保護作用。在恢復(fù)循環(huán)灌注、復(fù)溫時及時撤除冰帽。復(fù)溫速度不可過快，否則會因為溫差過大引起腦組織水腫、細胞損害，血流復(fù)溫時設(shè)置水箱溫度不超過40℃，室溫調(diào)至23～25℃。降溫和復(fù)溫期間均要監(jiān)測血糖濃度，以免引起腦水腫。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定是保證各重要臟器功能的前提。術(shù)后首要問題是維持正常的心排血量，患者進入ICU后主要根據(jù)中心靜脈壓、左房壓、動脈壓血細胞比容來判斷血容量。心臟手術(shù)后，血容量不足最為常見。血容量嚴(yán)重不足時，可于30min內(nèi)快速輸注200～400ml血液，必要時可更快，甚至加壓輸血，待血壓穩(wěn)定后再緩慢補充。對心功能欠佳的患者，在應(yīng)用強心藥物的同時，緩慢補充血容量。術(shù)后嚴(yán)密的監(jiān)護是患者順利恢復(fù)和降低圍術(shù)期死亡率的重要環(huán)節(jié)。我們于術(shù)后行有創(chuàng)動脈壓持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量、膠體滲透壓調(diào)整血管活性藥物的使用劑量。人造血管置換后滲血較多，要注意觀察中心靜脈壓和縱隔、心包引流管引流量。

2.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 深低溫、停循環(huán)（hypothermic circulatory arrest，HCA）技術(shù)對腦保護有一定效果，雖然增加了手術(shù)的安全性，但仍然合并較多的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，此與低灌注、大腦的缺血、缺氧和栓塞等多種因素有關(guān)。一般在深低溫的情況下，大腦能夠耐受停循環(huán)的時間不超過45min，因此減少HCA的操作時間，對減少腦部并發(fā)癥至關(guān)重要。腦缺氧多造成暫時性的輕微神經(jīng)系統(tǒng)損害，而昏迷、偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可由栓塞、出血所致，直接影響到手術(shù)后的病死率?；颊哌M入ICU后，應(yīng)定期觀察瞳孔大小、對光反射，四肢活動情況，盡早發(fā)現(xiàn)腦部或脊髓的并發(fā)癥。本組18例患者均無腦缺氧癥狀，除1例患者術(shù)后發(fā)生昏迷CT證實為顱內(nèi)出血外，其余17例患者均能準(zhǔn)確完成指令動作，無肢體運動障礙。

2.3.3 呼吸道管理 主動脈夾層患者往往合并不同程度的肺部并發(fā)癥，如積液、積血等。手術(shù)的創(chuàng)傷、深低溫停循環(huán)對肺功能都有不同程度的損害，術(shù)后早期易合并肺功能不全，應(yīng)加強呼吸道管理，適當(dāng)延長呼吸機輔助時間，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。術(shù)后主要是傷口疼痛限制呼吸運動，合理的鎮(zhèn)痛治療對肺功能的改善有一定的療效。定時霧化吸入，協(xié)助患者翻身、叩背、指導(dǎo)患者腹式呼吸，有效咳嗽、排痰，可達到肺部體療的目的，以防止肺部感染及肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 預(yù)防腎功能不全 心臟手術(shù)的患者術(shù)后易出現(xiàn)腎功能不全，腎臟的低灌注是術(shù)后腎功能損害的主要原因。術(shù)后應(yīng)密切觀察尿量及腎功能情況，及時補充血容量，維持一定的腎臟灌注壓，保持水電解質(zhì)平衡。及時測定血生化，動態(tài)觀察血肌酐、尿素值，判斷有無腎功能不全，適當(dāng)利尿，保持尿量大于1ml/（kg·h）［7］。有血紅蛋白尿時，應(yīng)堿化尿液。本組2例患者出現(xiàn)一過性尿量減少，給予呋塞米200mg和氨茶堿0.25g加入0.9%氯化鈉注射液20ml中及小劑量多巴胺2～3μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入后好轉(zhuǎn)。

2.3.5 預(yù)防感染 主動脈夾層人造血管置換手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)野暴露時間長、血液稀釋嚴(yán)重，機體抵抗力低下，加之瓣膜或人造血管的植入，術(shù)后較一般心臟病患者易發(fā)生細菌感染或心內(nèi)膜感染。圍術(shù)期必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，同時遵醫(yī)囑預(yù)防性使用廣譜抗生素并適當(dāng)延長使用時間。病情許可時盡早拔除各類置管，防止切口感染。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)，防治感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

2.3.6 引流管的護理 由于此類手術(shù)分離面大，血管吻合口較多，加之體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間長、凝血因子破壞嚴(yán)重，術(shù)后容易發(fā)生彌漫性滲血或者出血，因此加強引流管的管理至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)，根據(jù)滲血情況，復(fù)查ACT，若ACT高于150s，應(yīng)遵醫(yī)囑追加魚精蛋白以中和體內(nèi)過量的肝素；若ACT在90～130s范圍內(nèi)，可應(yīng)用止血藥（維生素K1100mg或巴曲亭50mg肌內(nèi)注射），必要時輸注凝血因子、血小板、冷沉淀等。當(dāng)引流量持續(xù)增多、血壓持續(xù)下降、心率明顯加快且藥物控制不佳時，應(yīng)通知醫(yī)生做好開胸止血準(zhǔn)備。

［1］汪曾煒，劉維永，張寶仁.心臟外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1535.

［2］潘潔，周雁榮.DeBakey型主動脈夾層人工血管置換術(shù)圍術(shù)期護理體會［J］.臨床誤診雜志，2011，24（1）：92－93.

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［4］郝婧，李冰，邢攸紅，等.主動脈夾層動脈瘤的觀察與護理［J］.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院院刊，2009，33（6）：587－598.

［5］劉曉睿，梁愛瓊.主動脈全弓置換加支架象鼻手術(shù)7例的護理配合［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（18）：3340－3342.

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Nursing of Improved Elephant Trunk Aortic Arch Replacement for Stanford Type A Aortic Dissection

LI Wei－h(huán)ua（Operation Room，Qilu Hospital of Shandong University，Ji’nan 250012，Shandong Province，China）

ObjectiveTo summarize and discuss the approaches of nursing after improved elephant trunk aortic arch replacement for Stanford type A aortic dissectionMethodsBy convenience sampling，18patients with aortic dissection were selected to undergo psychological nursing ，pain－eased treatment and blood pressure control before the operation.Cerebral protection was conducted in the operation.After the operation，hemodynamic monitoring，nervous system monitoring and airway management were conducted combined with the preventions of renal insufficiency，infection，errhysis and haemorrhage.ResultsOf the 18patients，17patients were successfully recovered，and only one case of coma occurred after operation.ConclusionRigorous and scientific nursing intervention can guarantee the successful operation，which also is the key to decreasing complications and promoting the recovery of patients.

Stanford type A aortic dissection；aortic arch replacement；stented elephant trunk implantation；nursing

R472.3

A

1008－9993（2012）9A－0045－03

2012－03－28

2012－07－27

李衛(wèi)華，本科，主管護師，主要從事外科護理工作

陳曉英）