張遠忠，陳相光，周建承

（湘雅萍礦合作醫(yī)院放射科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

長期以來，冠狀動脈造影（DSA）一直作為冠狀動脈檢查的金標準，但冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，費用較高，且具有一定的風險與并發(fā)癥，患者有懼怕心理，不易普及。開展無創(chuàng)傷冠狀動脈檢查，一直是人類的夢想。近年來多層螺旋CT 技術的應用給臨床檢查帶來了極大的進展，特別是64 排螺旋CT 的應用，可以在1次屏氣中即可完成整個臟器的大范圍掃描。尤其進行心臟冠狀動脈檢查僅需5～6 s，采用心電門控技術，運用多種圖像后處理功能，在診斷冠狀動脈狹窄性病變，檢測冠狀動脈斑塊等方面具有很高的應用價值［1］。CT 冠狀動脈成像（CTA）在臨床越來越受到重視，已作為冠狀動脈病變檢查的重要手段。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組109例均為湘雅萍礦合作醫(yī)院2011年6—12月收治的臨床擬診為冠心病的患者，其中男73例，女36例，年齡38～75歲，平均61歲，心率小于70次·min-196例，70～81次·min-113例，其中2例支架植入者，2例冠脈搭橋。

1.2 掃描技術

1.2.1 檢查前準備

檢查前1 h 對于心率≥70次·min-1患者口服倍他樂克25～75 mg，使心率控制在70次·min-1以下，其中13例心率控制不理想，心率70～81次·min-1，且有5例稍有心律不齊，掃描前穩(wěn)定患者情緒，消除疑慮，避免因緊張而導致心律不齊，并進行呼吸憋氣訓練，保證在檢查過程中做好憋氣配合。

1.2.2 冠狀動脈血管成像的掃描技術

采用64 排128 層螺旋CT（GE Light speed）。患者仰臥在掃描床，雙手舉過頭頂，正確粘貼電極，連接心電門控。掃描參數(shù)電壓120 kV，電流500 mA，層厚0.625，球管旋轉速度0.35 s·r-1，使用雙桶高壓注射器，經留置針從肘靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇350 mg·mL-1，對比劑用量1～1.5 mL·mg-1，注射速度4.5～5 mL·s-1，先用20 mL 小劑量對比劑團注法測定，延遲掃描時間，然后，描繪出時間－密度曲線，并通過時間－密度曲線，確定最佳延遲掃描時間。A管內注射造影劑完畢后，立即以同樣速率注射生理鹽水40 mL。掃描完畢將原始數(shù)據進行75%期相重建，部分右冠顯示不滿意者行45%期相重建，將重建數(shù)據傳至Adw4.4 工作站進行后處理。

1.2.3 圖像后處理方法

應用Adw4.4 工作站，采用心臟專用分析軟件對原始圖像進行后處理，主要有容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）。VR 可以立體觀察心臟大小形態(tài)，冠狀動脈三維結構，冠狀動脈開口、走行是否異常（如心肌橋）；MIP 及MPR和CPR 可以觀察冠狀動脈的管壁斑塊，管腔狹窄情況以及周圍臨近組織情況。

1.2.4 冠狀動脈節(jié)段劃分

參照美國心臟協(xié)會（AHA）［2］將冠狀動脈分為13節(jié)段進行觀察：1）右冠（RCA）分近段（RCA1）、中段（RCA2）、遠段（RCA3），主要分支有銳緣支（AMB）、后降支（PDA）。2）左主干（LMA）。3）左前降支（LAD）分近段（LAD1）、中段（LAD2）、遠段（LAD3），主要分支有第一對角支（DB），2 支以上只評最粗1 支。4）左旋支（LCX）分近段（LCX1）、遠段（LCX2），主要分支有鈍園支（OMB），2 支以上只評最粗1 支。

1.2.5 圖像質量的評價標準

根據VR 重建圖像的質量，按節(jié)段進行圖像質量分級，根據VanHoe 標準將冠狀動脈圖像分為5級［3］：5級無偽影，4級有輕微偽影，僅主干的某一段輕微模糊診斷不受影響；3級中等偽影，某一支冠狀動脈主干的1/2 以上模糊，但可以診斷；2級嚴重偽影，某一支冠狀動脈主干全長模糊不清或不連續(xù)，診斷受限；1級冠狀動脈主干不能識別，不能用于診斷。

2 結果

本組109例患者中96例心率控制在70次·min-1以下，13例心率70～81次·min-1。無支架植入及冠狀動脈搭橋者105例，評價1265 個血管節(jié)段，按圖像質量分級，5級506 個血管節(jié)段（40%），4級695 個血管節(jié)段（55%），3級64 個血管節(jié)段（5%），其中心率＜70次·min-1且心律平穩(wěn)者圖像均為5級和4級，心率在70～80次·min-1，圖像質量稍差多為3級血管節(jié)段。本組受檢者64例冠狀動脈血管正常或狹窄＜50%，26例中度狹窄（狹窄介于50%～75%），15例重度狹窄（狹窄＞75%），2例支架植入者顯示支架位置正常，管腔通暢，2例冠狀動脈搭橋術后復查顯示1根內乳動脈和1 根大隱靜脈橋血管及吻合口通暢。本組狹窄＞50%患者CTA 圖像經與DSA 所見對照，符合率＞85%。

3 討論

冠心病是心血管疾病中常見病、多發(fā)病，以往診斷冠心病多選用DSA 檢查，并作為金標準用于臨床，但其為有創(chuàng)檢查，有一定風險，患者有懼怕心理且費用較高，不易接受檢查。64 排螺旋CT 具有很高的空間分辨率及密度分辨率率，具有各向同性，加上具有強大的后處理功能。如VR、MIP、MPR、CPR等全組方式。64 排冠狀動脈CTA 不但對冠狀動脈狹窄程度的顯示具有較高的準確性，而且能夠明確冠狀動脈斑塊的性質：將斑塊區(qū)分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊，這一點尤其具有重要意義，同時也是DSA 無法比擬的優(yōu)勢，因為DSA 只是管腔的顯影，而不能顯示管壁及斑塊，正確評估冠狀動脈斑塊的性質可指導冠心病的危險分級和臨床治療。因為冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊（非鈣化性斑塊或混合斑塊）破裂并誘發(fā)血栓形成是發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死和心源性猝死）的關鍵機制。冠狀動脈CTA 對于支架植入術后及搭橋術后復查也有重要作用，本組2例支架置入者均能很好顯示支架通暢情況及支架情況。2例冠狀動脈搭橋均能夠顯示1 根內乳動脈，1 根大隱靜脈血管走行正常，管腔與吻合口通暢，冠狀動脈CTA 還可準確判定冠狀動脈與心肌的關系，檢出心肌橋。

目前已有大量有關64 排冠狀動脈CTA 的文獻報道，均表明64 排CTA 在顯示冠狀動脈病變時，具有較高的敏感性與特異性［4］。當然，不可否認目前64 排冠狀動脈CTA 檢查具有一定的局限性，其成像質量受患者心率、呼吸及冠狀動脈彌漫鈣化等影響。且對閉塞病變或細小血管的顯示不滿意。本組患者心率在70次·min-1以下圖像質量均為5級和4級，而70次·min-1以上者大部分質量為3級。

總之，64 排冠狀動脈CTA 是一種安全可靠、無創(chuàng)的有效冠狀動脈檢查方法，對于顯示管壁的改變和管腔的狹窄，有較好的敏感性和特異性，對于狹窄的評估也較為準確，可作為臨床冠心病的篩檢以及冠狀動脈支架術后及冠狀動脈搭橋術后復查的重要手段，可部分取代DSA，以避免不必要的有創(chuàng)檢查。

［1］岳學旺，呂德勇，李素云，等.64 層容積CT 在冠心病診斷中的臨床應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，21（4）：474-476.

［2］朱合偉，張元高.64 層螺旋CT 冠狀動脈成像的臨床應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，22（7）：1001-1003.

［3］林曙光，梁長虹. 多層螺旋CT 血管成像［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：99-104.

［4］張兆琪.心血管疾病64 排CT 診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：54-77.