張遠忠，陳相光，周建承

（湘雅萍礦合作醫(yī)院放射科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

長期以來，冠狀動脈造影（DSA）一直作為冠狀動脈檢查的金標準，但冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，費用較高，且具有一定的風險與并發(fā)癥，患者有懼怕心理，不易普及。開展無創(chuàng)傷冠狀動脈檢查，一直是人類的夢想。近年來多層螺旋CT 技術(shù)的應用給臨床檢查帶來了極大的進展，特別是64 排螺旋CT 的應用，可以在1次屏氣中即可完成整個臟器的大范圍掃描。尤其進行心臟冠狀動脈檢查僅需5～6 s，采用心電門控技術(shù)，運用多種圖像后處理功能，在診斷冠狀動脈狹窄性病變，檢測冠狀動脈斑塊等方面具有很高的應用價值［1］。CT 冠狀動脈成像（CTA）在臨床越來越受到重視，已作為冠狀動脈病變檢查的重要手段。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組109例均為湘雅萍礦合作醫(yī)院2011年6—12月收治的臨床擬診為冠心病的患者，其中男73例，女36例，年齡38～75歲，平均61歲，心率小于70次·min-196例，70～81次·min-113例，其中2例支架植入者，2例冠脈搭橋。

1.2 掃描技術(shù)

1.2.1 檢查前準備

檢查前1 h 對于心率≥70次·min-1患者口服倍他樂克25～75 mg，使心率控制在70次·min-1以下，其中13例心率控制不理想，心率70～81次·min-1，且有5例稍有心律不齊，掃描前穩(wěn)定患者情緒，消除疑慮，避免因緊張而導致心律不齊，并進行呼吸憋氣訓練，保證在檢查過程中做好憋氣配合。

1.2.2 冠狀動脈血管成像的掃描技術(shù)

采用64 排128 層螺旋CT（GE Light speed）?；颊哐雠P在掃描床，雙手舉過頭頂，正確粘貼電極，連接心電門控。掃描參數(shù)電壓120 kV，電流500 mA，層厚0.625，球管旋轉(zhuǎn)速度0.35 s·r-1，使用雙桶高壓注射器，經(jīng)留置針從肘靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇350 mg·mL-1，對比劑用量1～1.5 mL·mg-1，注射速度4.5～5 mL·s-1，先用20 mL 小劑量對比劑團注法測定，延遲掃描時間，然后，描繪出時間－密度曲線，并通過時間－密度曲線，確定最佳延遲掃描時間。A管內(nèi)注射造影劑完畢后，立即以同樣速率注射生理鹽水40 mL。掃描完畢將原始數(shù)據(jù)進行75%期相重建，部分右冠顯示不滿意者行45%期相重建，將重建數(shù)據(jù)傳至Adw4.4 工作站進行后處理。

1.2.3 圖像后處理方法

應用Adw4.4 工作站，采用心臟專用分析軟件對原始圖像進行后處理，主要有容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）。VR 可以立體觀察心臟大小形態(tài)，冠狀動脈三維結(jié)構(gòu)，冠狀動脈開口、走行是否異常（如心肌橋）；MIP 及MPR和CPR 可以觀察冠狀動脈的管壁斑塊，管腔狹窄情況以及周圍臨近組織情況。

1.2.4 冠狀動脈節(jié)段劃分

參照美國心臟協(xié)會（AHA）［2］將冠狀動脈分為13節(jié)段進行觀察：1）右冠（RCA）分近段（RCA1）、中段（RCA2）、遠段（RCA3），主要分支有銳緣支（AMB）、后降支（PDA）。2）左主干（LMA）。3）左前降支（LAD）分近段（LAD1）、中段（LAD2）、遠段（LAD3），主要分支有第一對角支（DB），2 支以上只評最粗1 支。4）左旋支（LCX）分近段（LCX1）、遠段（LCX2），主要分支有鈍園支（OMB），2 支以上只評最粗1 支。

1.2.5 圖像質(zhì)量的評價標準

根據(jù)VR 重建圖像的質(zhì)量，按節(jié)段進行圖像質(zhì)量分級，根據(jù)VanHoe 標準將冠狀動脈圖像分為5級［3］：5級無偽影，4級有輕微偽影，僅主干的某一段輕微模糊診斷不受影響；3級中等偽影，某一支冠狀動脈主干的1/2 以上模糊，但可以診斷；2級嚴重偽影，某一支冠狀動脈主干全長模糊不清或不連續(xù)，診斷受限；1級冠狀動脈主干不能識別，不能用于診斷。

2 結(jié)果

本組109例患者中96例心率控制在70次·min-1以下，13例心率70～81次·min-1。無支架植入及冠狀動脈搭橋者105例，評價1265 個血管節(jié)段，按圖像質(zhì)量分級，5級506 個血管節(jié)段（40%），4級695 個血管節(jié)段（55%），3級64 個血管節(jié)段（5%），其中心率＜70次·min-1且心律平穩(wěn)者圖像均為5級和4級，心率在70～80次·min-1，圖像質(zhì)量稍差多為3級血管節(jié)段。本組受檢者64例冠狀動脈血管正?；颡M窄＜50%，26例中度狹窄（狹窄介于50%～75%），15例重度狹窄（狹窄＞75%），2例支架植入者顯示支架位置正常，管腔通暢，2例冠狀動脈搭橋術(shù)后復查顯示1根內(nèi)乳動脈和1 根大隱靜脈橋血管及吻合口通暢。本組狹窄＞50%患者CTA 圖像經(jīng)與DSA 所見對照，符合率＞85%。

3 討論

冠心病是心血管疾病中常見病、多發(fā)病，以往診斷冠心病多選用DSA 檢查，并作為金標準用于臨床，但其為有創(chuàng)檢查，有一定風險，患者有懼怕心理且費用較高，不易接受檢查。64 排螺旋CT 具有很高的空間分辨率及密度分辨率率，具有各向同性，加上具有強大的后處理功能。如VR、MIP、MPR、CPR等全組方式。64 排冠狀動脈CTA 不但對冠狀動脈狹窄程度的顯示具有較高的準確性，而且能夠明確冠狀動脈斑塊的性質(zhì)：將斑塊區(qū)分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊，這一點尤其具有重要意義，同時也是DSA 無法比擬的優(yōu)勢，因為DSA 只是管腔的顯影，而不能顯示管壁及斑塊，正確評估冠狀動脈斑塊的性質(zhì)可指導冠心病的危險分級和臨床治療。因為冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊（非鈣化性斑塊或混合斑塊）破裂并誘發(fā)血栓形成是發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（急性心肌梗死和心源性猝死）的關(guān)鍵機制。冠狀動脈CTA 對于支架植入術(shù)后及搭橋術(shù)后復查也有重要作用，本組2例支架置入者均能很好顯示支架通暢情況及支架情況。2例冠狀動脈搭橋均能夠顯示1 根內(nèi)乳動脈，1 根大隱靜脈血管走行正常，管腔與吻合口通暢，冠狀動脈CTA 還可準確判定冠狀動脈與心肌的關(guān)系，檢出心肌橋。

目前已有大量有關(guān)64 排冠狀動脈CTA 的文獻報道，均表明64 排CTA 在顯示冠狀動脈病變時，具有較高的敏感性與特異性［4］。當然，不可否認目前64 排冠狀動脈CTA 檢查具有一定的局限性，其成像質(zhì)量受患者心率、呼吸及冠狀動脈彌漫鈣化等影響。且對閉塞病變或細小血管的顯示不滿意。本組患者心率在70次·min-1以下圖像質(zhì)量均為5級和4級，而70次·min-1以上者大部分質(zhì)量為3級。

總之，64 排冠狀動脈CTA 是一種安全可靠、無創(chuàng)的有效冠狀動脈檢查方法，對于顯示管壁的改變和管腔的狹窄，有較好的敏感性和特異性，對于狹窄的評估也較為準確，可作為臨床冠心病的篩檢以及冠狀動脈支架術(shù)后及冠狀動脈搭橋術(shù)后復查的重要手段，可部分取代DSA，以避免不必要的有創(chuàng)檢查。

［1］岳學旺，呂德勇，李素云，等.64 層容積CT 在冠心病診斷中的臨床應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，21（4）：474-476.

［2］朱合偉，張元高.64 層螺旋CT 冠狀動脈成像的臨床應用［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，22（7）：1001-1003.

［3］林曙光，梁長虹. 多層螺旋CT 血管成像［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：99-104.

［4］張兆琪.心血管疾病64 排CT 診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：54-77.