陶有金，盛書娟，張建坡，王書芳，馬國杰

（鄭州市第三人民醫(yī)院普外科，鄭州 450000）

急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是肝膽外科常見的急危重癥，由于膽道梗阻繼發(fā)細菌性感染，易合并敗血癥和多器官功能不全，起病急驟，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高達33.6%［1］。臨床上需要及時手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流才能阻斷細菌毒素進一步入血，同時膽道高壓緩解有利于抗生素發(fā)揮抗菌作用［2］。因此，及早確定治療方案，選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式是提高療效、降低病死率的關(guān)鍵。腹腔鏡膽道探查與開腹手術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。筆者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療31例ACST患者，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月至2011年9月在鄭州市第三人民醫(yī)院住院治療的ACST患者65例，男29例，女36例，年齡31～89歲，所有病例均經(jīng)B超、CT或MRI檢查證實為膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管擴張直徑在13～25 mm之間，其中合并膽囊結(jié)石13例。右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱和黃疸Charcot三聯(lián)征56例，出現(xiàn)Reynold五聯(lián)征9例。入選標準:符合1983年全國膽道外科疾病專題討論會制定的ACST診斷標準［3］。 排除標準:1）嚴重心肺功能不全；2）嚴重出血性疾??；3）體質(zhì)衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。

1.2 圍手術(shù)期處理

完善術(shù)前影像和實驗室檢查,評估各重要臟器的功能狀況和內(nèi)環(huán)境代謝紊亂的程度,同時立即給予廣譜抗生素控制感染，抗休克，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，短時腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，支持對癥治療，積極術(shù)前準備。

1.3 分組與治療方法

65例患者按治療方法不同分為A組31例、B組34例，2組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

A組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。常規(guī)4孔法置入腹腔鏡操作器械，劍突下戳孔下移約1 cm，探查腹腔后，分離膽總管前壁，抽出膽汁確認，在膽囊管匯合處下方切開膽總管前壁長約1.2～1.8 cm，吸引器吸凈化膿性膽汁，經(jīng)劍突下戳孔放入膽道取石鉗取出大塊結(jié)石，用生理鹽水沖出膽總管內(nèi)小結(jié)石，如果發(fā)現(xiàn)取出結(jié)石數(shù)量與術(shù)前影像檢查有出入，經(jīng)劍突下戳孔放入纖維膽道鏡探查肝內(nèi)、外膽管，先取近端結(jié)石，后取遠端結(jié)石；經(jīng)過膽道鏡檢查，證實無殘余結(jié)石后，放置T管經(jīng)右鎖骨中線戳孔引出固定。放置腹腔引流管經(jīng)腋前線戳孔引出。本組有8例附加膽囊切除。

B組采用開腹手術(shù)治療。即開腹膽總管切開探查取石、T管引流術(shù)。在必要的術(shù)前準備完成后盡早手術(shù)，取右肋緣下斜切口，長約20 cm，游離膽總管，切開膽總管探查，可聯(lián)合膽道鏡取石、放置T型引流管并縫合固定。術(shù)畢放置腹腔引流管。本組有5例附加膽囊切除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組治愈率為 93.5%（29／31），病死率為 6.5%（2／31），B 組治愈率為 88.2%（30／34），病死率為11.8%（4／34），2組治愈率和病死率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 并發(fā)癥發(fā)生率 A 組為 12.9%（4/31），B組為41.2%（14/34），2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2組膽道引流時間、治療時間及術(shù)中出血量比較見表1。

表1 2組膽道引流時間、治療時間及術(shù)中出血量比較

表1 2組膽道引流時間、治療時間及術(shù)中出血量比較

總住院時間t/d 術(shù)中出血量V/mL 21.3±3.4 100.0±20.449.1±7.8 370.0±57.616.97 7.92＜0.01 ＜0.01組別A組B組 t P n 3134膽道引流時間t/d 16.4±2.540.7±6.721.59＜0.01手術(shù)時間t/min 105.0±2.779.0±3.110.23＜0.01

3 討論

ACST是膽道感染中最嚴重的類型，發(fā)病急驟，病情變化快，可伴有多種并發(fā)癥，若治療不及時，常因嚴重感染、中毒性休克、水電解質(zhì)及酸堿失衡而致多器官功能衰竭、死亡。因此，ACST一旦確診，應(yīng)盡快采取有效搶救和治療措施。

3.1 重視圍手術(shù)期治療

手術(shù)前進行影像學(xué)和實驗室檢查，嚴密監(jiān)測生命體征，聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素和甲硝唑或氟喹諾酮藥物，根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整。糾正休克和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，應(yīng)用免疫營養(yǎng)支持治療。烏司他丁具有廣譜酶抑制作用，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，抑制溶酶的活性和釋放，具有抗炎作用，圍手術(shù)期應(yīng)用可以上調(diào)抗炎介質(zhì) IL-4、IL-10 釋放［4］，阻斷炎癥發(fā)展，有效降低手術(shù)病死率。

3.2 手術(shù)時機的選擇

ACST的治療應(yīng)及時行膽道減壓引流，除有嚴重的心、肺功能衰竭外，手術(shù)越早，預(yù)后就越好；對于入院時就已出現(xiàn)休克的患者，應(yīng)積極抗休克，待病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時再行手術(shù)治療。宋鴻德［5］認為，早期快速有效的抗休克治療對提高ACST治療效果、降低病死率具有重要作用。為避免延誤搶救時機，也可在抗休克、抗感染的同時行急診手術(shù)。

3.3 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)目的是解除膽道梗阻、充分的膽道減壓和引流。隨著腹腔鏡、膽道鏡的普及應(yīng)用，腹腔鏡治療ACST的病例不斷增多。腹腔鏡手術(shù)視野清晰，能快速完成膽管切開減壓，術(shù)中膽道鏡探查，可明確梗阻情況及部位，取盡結(jié)石。對于病情相對較輕、病程較短、生命體征穩(wěn)定的ACST患者可優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)治療，對于肝內(nèi)膽管存在結(jié)石應(yīng)用纖維膽道鏡取石可以解除高位梗阻，提高治療效果。腹腔鏡與膽道鏡在手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的理念，可以減少創(chuàng)傷和提高療效。文獻［6-7］報道，術(shù)中膽道鏡應(yīng)用不明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時間，其手術(shù)后結(jié)石殘留率僅5.3%，較開腹手術(shù)明顯降低。對于病情較重、高齡患者，宜在腹腔鏡下行膽總管切開取出大部分結(jié)石，解除梗阻，放置T管引流，縮短手術(shù)時間，術(shù)后再經(jīng)膽道鏡取石。對于心肺功能較差不能耐受氣腹、術(shù)前影像檢查提示膽管解剖變異者、膽管巨大結(jié)石或結(jié)石數(shù)量超過5個、病程較長腹腔感染粘連較重或有上腹部手術(shù)史者等均需開腹手術(shù)治療；對伴有休克、精神癥狀，甚至多器官功能衰竭的患者,在氣管插管全身麻醉及呼吸機支持下，剖腹手術(shù)才是最好的選擇［8］。

本研究結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)治療ACST有很多優(yōu)勢，雖然治愈率和病死率與開腹手術(shù)相比無明顯差異，且手術(shù)時間較長（可能與開展初期技術(shù)操作不夠熟練、腹腔鏡和膽道鏡器械的安裝、調(diào)試復(fù)雜有關(guān)，隨著操作熟練度的增加，手術(shù)操作時間明顯縮短），但其術(shù)中出血量、平均引流時間、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間均較開腹手術(shù)明顯下降。

對于ACST病例的治療方式應(yīng)遵循個體化原則，根據(jù)病情和個體差異，選擇合理的手術(shù)方式，體現(xiàn)損傷控制理念，發(fā)揮微創(chuàng)外科優(yōu)勢，術(shù)后加強抗感染和營養(yǎng)支持，減少或減輕并發(fā)癥。高齡ACST患者可伴有多種并發(fā)癥，需要及時發(fā)現(xiàn)和處理，只要生命體征平穩(wěn)，應(yīng)及時行急癥內(nèi)鏡治療，避免出現(xiàn)多器官功能衰竭［9］。

［1］孫中杰，潘承恩.重癥急性膽管炎48例體會［J］.實用外科雜志，2001，21（4）:356-357.

［2］紀任，倪勇.膽道梗阻時膽道壓力對膽汁中頭孢曲松藥物濃度的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2009，30（12）:1835－1837.

［3］黃志強.肝膽管結(jié)石專題討論會紀要［J］.中華外科雜志，1983，21（6）:372－374.

［4］王曉琳，張宏，劉榮，等.烏司他丁對肝缺血－再灌注后急性肺損傷的保護作用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（7）:432－434.

［5］宋鴻德.急性重癥膽管炎 189例治療分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（5）:247-248.

［6］韋楊義，王永恒，黃秉一，等.多發(fā)性肝膽管結(jié)石及狹窄的外科治療［J］.中國普通外科雜志，2002，11（10）:595-597.

［7］丁祥飛，陳佑江，文明波，等.急性重癥膽管炎的外科治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17（5）:630-632.

［8］付建柱，張立軍，于則利，等.急性重癥膽管炎的手術(shù)時機與預(yù)后的關(guān)系［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，28（1）:14-16.

［9］周平紅，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.重癥膽管炎的急癥內(nèi)鏡治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22（10）:600.