張宗祥，金哲柱，汲崇德

（1.杭州市紅十字會醫(yī)院普外科，杭州 310000；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院普外科，長春 130000）

1 臨床資料

患者，女，28歲，孕37周，因“左側(cè)肋部脹痛3 h”于2011年11月6日入杭州市紅十字會醫(yī)院治療?；颊呷朐呵? h，突發(fā)左側(cè)腰肋部持續(xù)性脹痛，無放射性，不能平臥，自感頭暈，無暈厥、發(fā)熱、畏寒、嘔血、黑便，無陰道流血、流液。否認外傷史。體格檢查：T 36.6℃，脈搏112次·min-1，呼吸27次·min-1，血壓 90/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹平軟，左上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙腎區(qū)無叩擊痛；子宮輪廓清晰，未捫及宮縮，子宮高34.5 cm，腹圍99.9 cm，胎位右枕前，胎心率135次·min-1。血常規(guī)檢查：血紅蛋白 82 g·L-1， 白細胞 14.0×109L-1， 中性粒細胞0.82。腹部B超檢查示：脾周及盆腔積液，脾臟被子宮壓迫抬高，肝、膽、胰、腎未見明顯異常，膀胱充盈。產(chǎn)科B超檢查示：單胎頭位，胎盤Ⅱ級。在B超定位下腹部穿刺抽出不凝固血，考慮有腹腔內(nèi)出血的可能。擬診斷：“孕37周、失血性休克、脾臟破裂出血？”，立即剖腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)有大量暗紅色血凝塊及血液，血塊主要集中于左上腹，并見大量鮮血涌出，快速清除血凝塊及腹腔積血后見脾臟下極有1個3 cm×2 cm×3 cm的裂口，裂口下方見1個5 cm×3 cm×3 cm的灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)中等，決定行脾臟切除手術(shù)。切除脾臟后仔細探查子宮完整無破裂，胎兒肢體可觸及，子宮色澤紅潤，表面血管清晰。因術(shù)前胎心極弱，且病情危重，有胎死宮內(nèi)的可能，經(jīng)家屬同意后行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒送浙江省兒童醫(yī)院保溫箱內(nèi)監(jiān)護治療?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)中出血3 000 mL，術(shù)中輸血5 000 mL，術(shù)后給予止血、輸血等對癥支持治療，住院時間15 d，于2011年 11月21日痊愈出院。術(shù)后病理診斷：脾臟原發(fā)性T細胞淋巴瘤伴機化，局部脾包膜破裂出血。

2 討論

自發(fā)性脾破裂是指無明確外傷史而發(fā)生的脾臟突發(fā)性破裂，約占全部脾臟破裂的 3%～4%[1]，妊娠期脾臟破裂更為罕見。在臨床上，脾臟原發(fā)性T細胞淋巴瘤往往無癥狀，但較大的脾臟淋巴管瘤會引起破裂和出血，多發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)褥期。妊娠晚期自發(fā)性脾臟破裂術(shù)前診斷較困難，需要與胎盤早剝、子宮破裂、腹主動脈瘤破裂等疾病鑒別。仔細的超聲診斷有利于早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。妊娠期如果出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血征象應(yīng)立即剖腹探查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血來自上腹部，應(yīng)做上腹部探查切口，以及時明確診斷；當發(fā)現(xiàn)脾臟破裂而又無法保守治療時，應(yīng)果斷行脾臟切除術(shù)。在沒有產(chǎn)科指征的情況下，脾臟切除的同時是否應(yīng)該行剖宮產(chǎn)術(shù)尚無定論，但就一個成熟的胎兒而言，行剖宮產(chǎn)是比較謹慎的措施。自發(fā)性脾臟破裂臨床少見，而妊娠期內(nèi)脾臟原發(fā)性T細胞淋巴瘤在自發(fā)性脾破裂中極少見，臨床醫(yī)生應(yīng)對此有足夠的認識。

[1] 夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，1996：509.