周莉莉，劉月華

（天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300012）

胎膜早破（PROM）是產(chǎn)科臨床常見的產(chǎn)前并發(fā)癥，在頭位分娩中，往往是難產(chǎn)的早期信號(hào)。本文回顧性分析天津市河?xùn)|區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院2010年1月至2011年6月收治的86例晚期妊娠頭位胎膜早破患者（觀察組）的臨床資料，并與同期收治的86例胎膜未破患者（對(duì)照組）的臨床資料進(jìn)行比較。以探討晚期妊娠頭位胎膜早破與難產(chǎn)的關(guān)系。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組86例為晚期妊娠頭位無(wú)其他并發(fā)癥的PROM患者，年齡20～34歲，平均27歲，孕周36～42周，平均38周；對(duì)照組86例為晚期妊娠頭位無(wú)PROM患者，年齡21～35歲，平均28歲，孕周37～42周，平均39周。2組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次等一般資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］標(biāo)準(zhǔn)，難產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，從產(chǎn)婦骨盆大小、形態(tài)、胎兒體質(zhì)量、胎位、胎先露的銜接、分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染等8個(gè)方面，對(duì)觀察組與對(duì)照組進(jìn)行比較分析，判斷PROM與分娩的關(guān)系。胎頭銜接狀況均以臨產(chǎn)后第1次檢查為準(zhǔn)，胎方位確定以分娩結(jié)束時(shí)或剖宮產(chǎn)時(shí)所見胎方位為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨產(chǎn)后胎頭銜接比較

觀察組臨產(chǎn)時(shí)胎頭已銜接32例，占37.2%，未銜接者54例，占62.8%；對(duì)照組已銜接63例，占73.3%，未銜接者23例，占26.7%。2組胎頭銜接情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 分娩方式比較

觀察組順產(chǎn)47例，陰道助產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)23例，難產(chǎn)率45.3%（39／86）；對(duì)照組順產(chǎn)68例，陰道助產(chǎn)10例，剖宮產(chǎn)8例，難產(chǎn)率20.9%（18／86），觀察組難產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.3 難產(chǎn)原因比較

觀察組39例難產(chǎn)中:頭盆不稱12例，其中狹窄骨盆3例，巨大兒9例；枕橫位14例；枕后位9例；高直位4例。對(duì)照組18例難產(chǎn)中:頭盆不稱6例，其中狹窄骨盆2例，巨大兒4例；枕橫位8例，枕后位4例，高直位0例。

2.4 PROM對(duì)母兒的影響

觀察組有15例產(chǎn)褥感染，占17.4%，而對(duì)照組僅1例，占1.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。PROM除對(duì)產(chǎn)婦健康有影響外，對(duì)圍產(chǎn)兒也有影響，觀察組圍產(chǎn)兒輕度窒息20例，重度6例，占新生兒總數(shù)的30.2%，對(duì)照組圍產(chǎn)兒輕度窒息8例，重度2例，占新生兒總數(shù)的11.6%，2組新生兒窒息率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 PROM病因與機(jī)制

PROM確切病因尚不清楚，目前認(rèn)為PROM發(fā)病與多種因素有關(guān)，如胎膜自身生化結(jié)構(gòu)異常、感染、子宮容量增加、子宮功能不全等。目前對(duì)PROM病因及機(jī)制的探討，已從單純機(jī)械力學(xué)的研究轉(zhuǎn)至對(duì)感染和胎膜本身結(jié)構(gòu)改變的研究。近年來對(duì)酶和細(xì)胞因子與PROM關(guān)系的研究較多，甚至已發(fā)展到基因水平，基質(zhì)金屬蛋白酶水平升高可導(dǎo)致胎膜早破的發(fā)生［3］。本文中觀察組胎頭未銜接率、骨盆狹窄率、胎位異常率、頭盆不稱率均高于對(duì)照組。當(dāng)骨盆狹窄、頭盆不稱時(shí)易導(dǎo)致胎先露不入盆或銜接不良，引起胎位異常，頭盆之間形成間隙，當(dāng)宮內(nèi)壓力發(fā)生變化或受外加壓力時(shí)，這種壓力通過間隙作用在前羊膜囊上，致使前羊膜囊所受壓力不均，加上某些產(chǎn)婦宮頸口部的胎膜發(fā)育不良、感染、張力及彈性回縮力下降，胎膜則難以承受宮腔局部增加的壓力，導(dǎo)致胎膜早破。

3.2 PROM與難產(chǎn)關(guān)系

PROM使陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1）PROM大量羊水流出使得羊水量減少，降低了宮壁對(duì)胎兒壓力的緩沖作用。產(chǎn)程中臍帶受宮壁及胎體雙方擠壓，可致臍血循環(huán)障礙，易發(fā)生胎兒窘迫，使手術(shù)產(chǎn)率增加［4］。2）突然的胎膜破裂，可使胎頭銜接不良，如以枕橫位、枕后位或高直位銜接，導(dǎo)致頭位難產(chǎn)；另外，繼發(fā)性羊水量過少，宮壁緊裹胎體，發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮，阻礙胎頭旋轉(zhuǎn)，不能完成分娩機(jī)轉(zhuǎn)，胎先露下降也受阻，而使難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)率增加［5］。3）PROM 使宮內(nèi)感染率增加，羊水中高毒力致病菌可使宮體及宮頸對(duì)縮宮素敏感性降低，影響誘發(fā)有規(guī)律的有效宮縮或發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力、宮頸擴(kuò)張延緩、產(chǎn)程受阻，使難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)率增加。由于失去胎膜的屏障作用，致病菌沿生殖道上行，進(jìn)入宮腔和母血循環(huán)，引起菌血癥及敗血癥，出現(xiàn)母兒并發(fā)癥。胎盤早剝或胎膜破裂后，殘存羊水特別是胎糞污染的羊水，在宮腔壓力下，經(jīng)子宮血竇進(jìn)入母血，甚至肺循環(huán)，可形成羊水栓塞，嚴(yán)重威脅母嬰性命，亦可導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加。本文統(tǒng)計(jì)資料中觀察組難產(chǎn)率為45.3%，較對(duì)照組的20.9%顯著增加，說明PROM可由上述原因?qū)е码y產(chǎn)，故應(yīng)對(duì)PROM者加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，有異常及時(shí)處理，如潛伏期長(zhǎng)者可行床邊B超檢查以了解胎方位，若為枕橫位、枕后位可行相應(yīng)體位改變以協(xié)助胎頭旋轉(zhuǎn)，合并繼發(fā)性宮縮乏力者及時(shí)應(yīng)用縮宮素加速產(chǎn)程進(jìn)展等。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:145.

［2］王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:423.

［3］曾曉玲，周從容.MMP－1及 TIMP－1與胎膜早破的關(guān)系［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（4）:220－222.

［4］顧伯銘.胎膜早破對(duì)母嬰的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，12（1）:13－15.

［5］徐克強(qiáng).足月妊娠頭先露胎膜早破對(duì)母兒的影響［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，12（1）:44－45.