李占銀，李永剛，張建寧

肱骨干骨折多見于青壯年，好發(fā)于中部，其次為下部，上部最少。肱骨骨折是四肢骨折中常見的骨折之一，其部位解剖的原因術后容易出現(xiàn)骨折部位延遲愈合及骨不連，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，給臨床治療帶來了一定的考驗，需要臨床醫(yī)師熟悉解剖知識，手術操作輕柔、仔細，盡量減少對周圍軟組織的剝離。我院2010年1月～2012年1月收治的27例C2型肱骨骨折采用小切口有限內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患者男18例，女9例;平均年齡40.6歲。按AO骨折分類［1］。開放性骨折5例，閉合性骨折22例;雙側(cè)1例;車禍外傷20例，高處墜落傷6例，重物砸傷1例;合并其他骨折16例。

1.2 治療方法 所有病例均采取臂叢麻醉。所有開放性骨折首先常規(guī)徹底清創(chuàng)，對于中下段骨折部位先游離橈神經(jīng)并予以保護，然后直視下復位骨折斷端，中下段斜形骨折部位用1～2枚螺釘垂直骨折線加壓固定，復位鉗臨時固定后骨折遠、中、近段各擰入2～3枚外固定螺釘至對側(cè)骨皮質(zhì)2～3 mm，遠端螺釘偏后避開橈神經(jīng)，安裝國產(chǎn)仿AO外固定支架，外固定支架要求做到三維一體，增加骨折的穩(wěn)定性，然后根據(jù)傷口情況可一期或二期閉合。對于閉合性骨折，一律采取先手法閉合復位，對于對位較差的部位小切口切開復位后斜形骨折用(1～2)枚螺釘垂直骨折線加壓固定或橫形骨折部位用4孔有限接觸加壓鋼板固定，局部同種異體骨植骨，然后復位鉗臨時固定后骨折遠、中、近段各擰入2～3枚外固定螺釘至對側(cè)骨皮質(zhì)2～3 mm，安裝國產(chǎn)仿AO外固定支架。

1.3 術后處理 術后常規(guī)給予抗生素治療3～5 d，消腫、活血化瘀治療1～2周，外固定螺釘每日用洗必泰擦洗2次，定期每月拍片復查X線片，了解骨折斷端愈合及移位情況，經(jīng)常檢查固定支架螺絲松緊情況并予以調(diào)整。術后次日開始行鐘擺樣運動，2～3周開始肩、肘關節(jié)功能鍛煉，6～8個月后拆除外固定支架，10～13月拆除內(nèi)固定物鋼板或螺釘。

1.4 療效標準 肩關節(jié)功能采用Neer骨折評分標準進行評定［2］:評分為百分制，其中疼痛為35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分。總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。肘關節(jié)功能評定標準按HSS(美國特種外科醫(yī)院)100分表評分法［3］:疼痛50分，功能活動50分(其中活動30分、持久性8分、整體使用情況12分)，總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為較差。本組病例優(yōu) 26例，可 1例，優(yōu)良率96.3%。

1.5 治療結(jié)果 本組27例病例均獲隨訪，隨訪平均時間16個月，最短時間3個月，最長時間24個月。27例患者肱骨骨折均獲一期愈合，無1例出現(xiàn)成角畸形、切口感染、骨不連、假關節(jié)形成，肩、肘關節(jié)功能恢復良好。

2 討論

肱骨只有1～2支滋養(yǎng)動脈，在其中下1/3或中段前內(nèi)側(cè)進入骨內(nèi)，在骨皮質(zhì)內(nèi)下行。由于肱骨的解剖特點決定了肱骨骨折，尤其是肱骨中、下段骨折時，肱骨營養(yǎng)血管容易損傷，導致下骨折段供血不足，發(fā)生骨折斷端遲緩愈合，甚至發(fā)生骨不連。此外，在治療過程中處理不當會破壞骨折端血液循環(huán)導致骨不連接，其中內(nèi)固定時過度剝離骨膜，外固定不可靠或固定墊壓迫過緊也是造成骨不連的重要原因。所以選擇哪一種固定方式非常重要，并對骨折術后的愈合非常關鍵。目前鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種最佳和首選的方法，其鋼板固定無論從力學角度還是臨床統(tǒng)計分析以及術后功能來說是肱骨干骨折的首選［4］。但對于C2型骨折有較大的局限性，手術切口長，局部骨膜廣泛剝離嚴重，嚴重影響骨折斷端血液供應，容易導致骨折延遲愈合及骨不連。

組合式外固定支架是一種獨特的固定方式，它既解決了骨折的固定，也解決了固定與相關治療之間的矛盾。因為組合式外固定支架固定骨折的有利因素是不需要較多的剝離，局部損傷小，不損傷骨的滋養(yǎng)血管，最大限度保護骨折處骨膜和血供，有利于骨折愈合。組合式外固定支架有獨特的加壓和牽開作用，操作簡單，手術靈活多樣，根據(jù)骨折類型決定固定模式，在骨折愈合中后期根據(jù)骨折具體情況拆除部分螺紋釘，減低外固定強度，改為彈性固定，有助于骨折斷端的愈合。術后如果出現(xiàn)骨折成角，可以隨時進行調(diào)整并軸向加壓，能使骨折較好復位并接觸緊密，有效避免了骨折畸形愈合。引用小切口有限內(nèi)固定對骨折斷端骨膜剝離范圍小，不會影響骨折斷端血液循環(huán)，且有限內(nèi)固定更加增強了固定的牢固性，有利于術后早期康復功能鍛煉。但是外固定支架的缺點也有很多，如釘?shù)栏腥尽撫標蓜印⑸畈蛔兊?，其最主要的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，需術后加強護理，每日用洗必泰擦洗釘?shù)?次。

總之，小切口有限內(nèi)固定結(jié)合組合式外固定支架治療C2型肱骨骨折是一種很有效的方法，具有創(chuàng)傷小、操作方便、手術時間短、出血少、骨折固定牢靠和能早期功能鍛煉的優(yōu)點，降低了骨不連的發(fā)生，具有臨床應用價值。

［1］ 邱貴興，費起禮，胡永成，主編.骨科疾病的分類與分型標準［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:12.

［2］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.JBone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［3］ 劉云鵬，劉 沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準［S］.北京:清華大學出版社，2002:205-206.

［4］ 趙益峰，王滿宜.肱骨干骨折的治療進展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(7):973-975.