張 婷，李曉靜

循證護(hù)理(EBN)是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過(guò)程，是護(hù)士慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和意愿，三者結(jié)合，制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，提供相應(yīng)的護(hù)理措施［1］。老年患者由于自身生理功能的退行性變化，適應(yīng)能力下降，存在特殊的心理反應(yīng)，圍手術(shù)期往往情緒悲觀，態(tài)度消極，增添了手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。因而老年手術(shù)患者這一特殊群體越來(lái)越受到全體醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，如何改善這一特殊群體的生活質(zhì)量、最大限度地幫助老年患者安全度過(guò)手術(shù)期、提高手術(shù)治愈效果、提高自身戰(zhàn)勝疾病的信心和能力就成為了護(hù)理工作重點(diǎn)。我科將循證護(hù)理應(yīng)用于老年患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中，用以提高老年患者對(duì)手術(shù)前后各項(xiàng)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)能力，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010年6月～2011年4月收治93例老年患者，男60例，女33例，年齡64～87歲，平均年齡74.9歲。其中鼻竇炎62例，鼻息肉31例;單側(cè)病變16例，雙側(cè)病變77例，所有患者均有鼻塞、流涕，部分有頭痛和嗅覺(jué)減退等癥狀。麻醉方式均為全麻。患者手術(shù)前后均意識(shí)清楚，能口頭表達(dá)自己的感覺(jué)和需要。手術(shù)后均采用無(wú)痛止血海綿填塞鼻腔72～96 h，取出海綿后均給予鼻腔換藥和沖洗。術(shù)后隨訪6個(gè)月，有82%的患者堅(jiān)持隨訪2～5個(gè)月，鼻息肉患者80%自覺(jué)鼻塞明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理方法

依照美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心“循證護(hù)理實(shí)踐程序”——循證問(wèn)題、支持、觀察、應(yīng)用4個(gè)連續(xù)性過(guò)程［2］，成立了護(hù)理小組，成員有護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任組長(zhǎng)1，名，護(hù)士3名。

2.1 確定問(wèn)題 了解老年患者在手術(shù)圍手術(shù)期間患者存在的護(hù)理問(wèn)題，通過(guò)交流針對(duì)手術(shù)患者的需求提出鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。找出圍手術(shù)期患者必須解決的問(wèn)題，于患者交流，確認(rèn)其不同的需求，確定問(wèn)題依據(jù)需求提出護(hù)理問(wèn)題。根據(jù)患者不同的需求，各位護(hù)士在護(hù)理工作多年來(lái)遇到的各種護(hù)理問(wèn)題，從這些問(wèn)題中篩選出教科書(shū)上沒(méi)有具體解決措施，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)又不易解決的問(wèn)題，作為循證問(wèn)題，如心理因素、社會(huì)支持、生活習(xí)慣、文化程度、健康宣教等。

2.2 循證支持 信息查詢與經(jīng)驗(yàn)評(píng)估，首先針對(duì)所提出的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，查詢相關(guān)專(zhuān)科護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，將國(guó)內(nèi)外相關(guān)信息進(jìn)行篩選、分類(lèi)和匯總，找出于老年患者圍手術(shù)期護(hù)理問(wèn)題有關(guān)的可利用信息，其次對(duì)同前本科室解決這些重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題所掌握的方法進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和評(píng)價(jià)。

2.3 臨床觀察 將經(jīng)過(guò)循證支持階段獲得的最好的證據(jù)，應(yīng)用在小范圍內(nèi)指導(dǎo)臨床護(hù)理決策并設(shè)計(jì)正確的觀察方法［3］。將護(hù)理小組因人制宜總結(jié)的各項(xiàng)護(hù)理問(wèn)題逐項(xiàng)打印，分發(fā)給每位護(hù)理組成員，按照文件內(nèi)容指導(dǎo)護(hù)理工作。

2.4 循證應(yīng)用階段

2.4.1 心理護(hù)理 針對(duì)老年患者的年齡、具體心理問(wèn)題做好細(xì)致的心理疏導(dǎo)。有反復(fù)多次手術(shù)史的患者，常有恐懼心理;老年患者因自身血管彈性差或動(dòng)脈硬化、精神緊張易引起血壓升高。應(yīng)評(píng)估患者的心理狀況，根據(jù)年齡、文化程度、性格特點(diǎn)等進(jìn)行術(shù)前教育。不僅從手術(shù)目的、意義、安全性、如何配合手術(shù)等方面進(jìn)行宣教，還請(qǐng)有此經(jīng)歷的患者現(xiàn)身講解等，使患者易懂、易接受，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。老年患者更應(yīng)講明長(zhǎng)期鼻塞的危害性，手術(shù)可以提高其生活質(zhì)量。

2.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)了解病史與既往史:老年高血壓、糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血糖，如有高血壓者在術(shù)前使用降壓藥將血壓降至正常范圍，建議其術(shù)前晚及術(shù)晨排便，以免術(shù)后排便時(shí)屏氣引起鼻出血;糖尿病患者，應(yīng)將血糖控制在8.3 mmol/L以下。(2)具體措施:術(shù)前3日常規(guī)使用抗生素和止血藥、予抗生素漱口水漱口，術(shù)前1日修剪鼻毛及剃胡須。術(shù)前30 min給予鎮(zhèn)靜劑。全麻手術(shù)者按全麻術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前6～8 h禁食、水。

2.4.3 術(shù)后護(hù)理

2.4.3.1 全麻患者的護(hù)理 患者應(yīng)注意保持呼吸道通暢，意識(shí)清醒者囑自行吐出分泌物和血液，意識(shí)不清者要使用負(fù)壓吸引吸出咽部的分泌物和血液。由于患者年齡較大，合并有一些慢性疾病，如:高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病等心腦血管性疾病。所以嚴(yán)密觀察病情變化，患者術(shù)后回病房，首先要注意監(jiān)測(cè)生命體征，高度重視心血管功能變化，予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和低流量氧氣吸入，術(shù)后6 h內(nèi)每1 h測(cè)脈搏、血壓1次，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，心律失?；蚧颊咧髟V心前區(qū)不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救。術(shù)后6 h去枕平臥位，6 h后取半臥位以減少頭部血流量，減少出血，并有利于鼻腔分泌引出。術(shù)后12 h內(nèi)可行鼻額部冷敷，以減少疼痛和腫脹。

2.4.3.2 心理護(hù)理 告訴患者麻醉效力消失后可能會(huì)有輕微的疼痛，術(shù)后2日內(nèi)鼻黏膜會(huì)有反應(yīng)性腫脹，鼻塞可能比術(shù)前還要嚴(yán)重，術(shù)腔上皮化至少需要1個(gè)月，在此期間鼻腔有結(jié)痂和少許分泌物是正常的。

2.4.3.3 鼻衄的觀察護(hù)理 囑患者將口中的液體吐出來(lái)，不要吞咽，注意檢查咽后壁有無(wú)新鮮血液。若出血較多時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，采取加壓填塞止血及應(yīng)用止血藥物。如患者有打噴嚏，可遵醫(yī)囑給予氯苯那敏4 mg tid口服。所有病例均采用無(wú)痛止血海綿填塞，僅有1例出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，后經(jīng)再次填塞后止血。

2.4.3.4 配合醫(yī)生進(jìn)行鼻腔換藥 術(shù)后鼻腔的換藥對(duì)手術(shù)成敗關(guān)系重大［4］。無(wú)痛止血海綿應(yīng)在術(shù)后3～5 d取出，以免造成出血過(guò)多，如果出血過(guò)多，可以用1%麻黃素棉片收斂鼻腔黏膜止血。抽海綿后1周，每天用布地奈德鼻噴劑噴鼻，以收斂鼻腔，清除鼻腔結(jié)痂，并配合鼻腔沖洗，以防術(shù)腔粘連、竇口閉塞。部分老年患者在取出海綿時(shí)會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、甚至昏厥等休克癥狀，此時(shí)應(yīng)立即平臥或就地平放，大多可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但糖尿病患者應(yīng)與低血糖反應(yīng)相區(qū)別。

2.4.3.5 飲食護(hù)理 由于老年人腸道吸收功能差，易引起低蛋白、低維生素、貧血，造成手術(shù)后組織修復(fù)、愈合能力低下，致切口感染及愈合不良。為了增強(qiáng)患者抵抗力，指導(dǎo)患者掌握飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，囑患者多食高蛋白、易消化的食物，多食蔬菜、水果，多飲水，少食脂肪食物。食欲不佳的患者可加服助消化藥物，如酵母片。注意食物的色、香、味，提高患者的食欲，以儲(chǔ)備能量，達(dá)到耐受手術(shù)、良好愈合的目的。

2.4.4 出院指導(dǎo)及隨訪 老年患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)，向患者解釋說(shuō)明術(shù)后鼻腔清理和隨訪治療的重要性，是清除病變，徹底治愈鼻竇炎、鼻息肉的關(guān)鍵。應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)自行鼻腔沖洗1～2個(gè)月，每天1次，用生理鹽水500 ml+慶大霉素16萬(wàn)U+地塞米松10 mg，用布地奈德鼻噴劑噴鼻，減輕水腫，加速創(chuàng)面恢復(fù)及上皮化。(2)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后要建立隨訪制度，并建立文字檔案、病歷，要求病人出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3～6個(gè)月每月復(fù)查1次，以保證術(shù)后的良好效果。(3)囑老年患者適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，冬春季節(jié)天氣寒冷干燥，出門(mén)要戴口罩，根據(jù)天氣變化隨時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒，防止鼻腔疾病復(fù)發(fā)。(4)老年慢性病患者應(yīng)控制血壓、血糖，合理進(jìn)食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勿挖鼻、勿用力擤鼻。術(shù)后隨診和換藥對(duì)提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率非常重要［5］。

3 結(jié)果

經(jīng)過(guò)護(hù)理小組針對(duì)每位老年患者因人制宜的精心設(shè)計(jì)和實(shí)施的循證護(hù)理方法，在隨訪時(shí)得到了老年患者的一致好評(píng)，99%的老年患者認(rèn)為對(duì)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后康復(fù)知識(shí)有一定了解并能夠自行護(hù)理。

4 討論

高齡老年人生理儲(chǔ)備能力有限，對(duì)手術(shù)的耐受力與年齡的增大成反比，尤其是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的老人。術(shù)產(chǎn)需要綜合多科會(huì)診意見(jiàn)，加強(qiáng)觀察，正確估計(jì)手術(shù)耐受力，警惕潛在疾病發(fā)作和及時(shí)發(fā)現(xiàn)加重并發(fā)癥的因素。

因老年患者(尤其是合并有嚴(yán)重慢性疾病的老年人)患病時(shí)間長(zhǎng)、行動(dòng)不便、生活質(zhì)量受到很大影響，患者擔(dān)心術(shù)后自身承受不了病痛的折磨;怕得不到滿意的醫(yī)療和護(hù)理;怕由此失去家人的關(guān)心或?qū)謴?fù)健康感到失望，既希望通過(guò)手術(shù)來(lái)解除痛苦，又由于對(duì)手術(shù)的效果和安全性不了解，而對(duì)手術(shù)能否成功抱有疑慮。所以，應(yīng)特別注重老年患者心理護(hù)理，通過(guò)積極與患者交談，用通俗易懂的語(yǔ)言講解手術(shù)原理及手術(shù)的安全性，并且介紹手術(shù)成功者來(lái)“現(xiàn)身說(shuō)法”，從而解除患者的思想顧慮，使其以良好的情緒接受治療。重視患者及家屬的教育，使他們充分認(rèn)識(shí)到早治療的重要性。向患者介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及以往手術(shù)的成功率，講解麻醉效果，保證術(shù)中不會(huì)有明顯的疼痛，與家屬一起給予鼓勵(lì)和支持。

循證護(hù)理將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主的習(xí)慣和行為，使護(hù)士在決策中將最好的臨床研究證據(jù)應(yīng)用在實(shí)踐中，提高護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人技能和提高護(hù)理工作的效率。通過(guò)循證護(hù)理制定的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)老年患者的愿望，貼近老年患者，使老年患者從內(nèi)心主動(dòng)適從，以積極的態(tài)度，自覺(jué)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，達(dá)到減輕痛苦，提高生活質(zhì)量的效果。

［1］ 李小寒.循證護(hù)理資源的獲取方法［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38 (1):67.

［2］ 何克芝.循證護(hù)理的理論與實(shí)踐程序［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17 (12):945-947.

［3］ 李 江.循證護(hù)理的發(fā)展與展望［J］.國(guó)外雜志·護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20(11):495.

［4］ 張 梅.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者的護(hù)理［J］.職業(yè)與健康，2004，9 (9):20.

［5］ 許紅芳.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，4(7):13.