武紅軍，郭永妹

Pilon骨折是指累及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，是最具有挑戰(zhàn)性的骨折難題之一，其特征為踝關(guān)節(jié)上干骺端具有典型的壓縮、粉碎以及高度的不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷致永久性關(guān)節(jié)不平整，導(dǎo)致預(yù)后不良，特別是源于高能量損傷的復(fù)雜Pilon骨折，除骨折嚴(yán)重粉碎外，一般合并嚴(yán)重軟組織損傷，這無疑給治療帶來更大困難［1］。本文結(jié)合文獻(xiàn)回顧及作者經(jīng)驗(yàn)就Pilon骨折的治療及其相關(guān)問題綜述如下。

1 損傷機(jī)制

脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍、工傷事故、絆倒扭傷等。其軸向暴力或者下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。損傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型相關(guān)，踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)，暴力作用于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的后部，導(dǎo)致后方的骨折塊較大;中立位時(shí)垂直軸向暴力往往使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前后較大的“Y”形骨折;背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴，致使脛骨前部壓縮和較大的骨塊。當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻位或外翻位時(shí)產(chǎn)生劈裂壓縮骨折、干骺端粉碎和壓縮。扭轉(zhuǎn)暴力可使骨折端不穩(wěn)定。當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力同時(shí)存在時(shí)，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)面壓縮錯(cuò)位和干骺端粉碎骨折，踝關(guān)節(jié)的軸向脫位以及軸向?qū)€不良使踝關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定。

2 分型

臨床上使用Ruedi-Allgower分型較多，一般分3型。I型為關(guān)節(jié)面無明顯移位的劈裂骨折;II型為關(guān)節(jié)面劈裂、骨折明顯移位的中度粉碎性骨折;III型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折。這種分類強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面損傷程度，在眾多分類系統(tǒng)中，其對(duì)治療方案的選擇和臨床療效、預(yù)后評(píng)價(jià)最有意義。AO/OTA分類系統(tǒng)則對(duì)脛骨下端骨折提供了更為全面的描述，有利于不同骨折間的對(duì)照研究，分A、B、C型，各型又分3個(gè)亞型，其中B3、C1、C2、C3型屬于Pilon骨折。其次根據(jù)軟組織有無開放傷口，可分為閉合性、開放性Pilon骨折。

3 檢查

病史的詢問應(yīng)該包括創(chuàng)傷的機(jī)制，這通常有助于對(duì)骨折和軟組織損傷程度的判斷。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周圍血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松或其他影響骨沉淀的疾病都會(huì)影響到Pilon骨折的治療方案的制定和預(yù)后。體檢時(shí)應(yīng)系統(tǒng)全面地檢查，確保對(duì)患者的全身狀況有充分的了解，以免遺漏身體其他部位的損傷。對(duì)于高能量暴力致傷的患者，如高處墜落傷、車禍尤為重要，因其常并發(fā)脊柱和骨盆損傷。外傷后的踝關(guān)節(jié)周圍很快可以出現(xiàn)軟組織的腫脹，應(yīng)密切觀察有無骨筋膜室綜合征的發(fā)生。骨折是否為開放性骨折，Pilon骨折的開放傷也可按Gustilo系統(tǒng)分類。X線攝片、CT檢查是非常必要的。X線攝片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范圍和基本程度。CT平掃和重建能對(duì)骨折的二維和三維做全面的了解，在評(píng)價(jià)骨折的移位程度、術(shù)前制定方案指導(dǎo)手術(shù)治療有明顯的優(yōu)勢(shì)［2］。

4 治療

4.1 保守治療 保守治療是指用手法復(fù)位、跟骨牽引、石膏托和夾板外固定等進(jìn)行治療，主要用于無明顯移位的I型骨折，關(guān)節(jié)囊完整、關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)基本正常的嚴(yán)重粉碎性骨折，以及全身情況差難以耐受手術(shù)的患者。但對(duì)于II、III型骨折，因其不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，固定時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)畸形愈合和關(guān)節(jié)僵硬，已逐步被臨床所放棄。關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，力線不佳及開放性Pilon骨折是基本的手術(shù)指征。

4.2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定架 這種方法是近年來十分流行的治療手段，特別是高能量損傷Pilon骨折的治療。有限內(nèi)固定是指采用小切口的方法對(duì)腓骨進(jìn)行復(fù)位固定，并在直視下對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，而干骺端的復(fù)位固定則依靠各種外固定器械，如經(jīng)關(guān)節(jié)外固定器等。這樣可以減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)腓骨進(jìn)行內(nèi)固定以及直視下的關(guān)節(jié)面復(fù)位均有助于肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)和提高關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果，有效防止踝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻［3］。腓骨骨折可用1/3管型鋼板固定，也可用3.5 mmLCP固定，也有通過髓內(nèi)固定腓骨取得良好效果［4］。有報(bào)道稱應(yīng)用這種方法對(duì)高能量損傷Pilon骨折，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，與使用關(guān)節(jié)鏡相比，對(duì)于III型關(guān)節(jié)面粉碎的Pilon骨折，該方法可以明顯提高關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果。雖然這種方法同樣存在外固定時(shí)針道感染以及由于沒有對(duì)干骺端進(jìn)行植骨和內(nèi)固定可能使愈合時(shí)間延長(zhǎng)的缺點(diǎn)，但仍然是高能量損傷、軟組織條件不良的II、III型Pilon骨折的首選方法。

4.3 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)和分步延期ORIF 1963年，AO/ASIF組織制定了Pilon骨折切開復(fù)位內(nèi)固定原則，隨后根據(jù)這一原則提出了治療Pilon骨折的四個(gè)經(jīng)典步驟，包括:(1)恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并作內(nèi)固定;(2)重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;(3)干骺端骨缺損的采用松質(zhì)骨植骨;(4)脛骨內(nèi)側(cè)支持鋼板固定。Pilon骨折治療難點(diǎn)之一在于骨折復(fù)位困難［5］，其中Chaput結(jié)節(jié)復(fù)位很關(guān)鍵，可作為恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度和其他骨折塊復(fù)位的參考標(biāo)志［6］，踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)有利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［7］，在Pilon骨折治療中很重要。上述原則主要適用于低能量損傷Pilon骨折［8］，而開放性損傷、軟組織條件不良高能量的Pilon骨折則為相對(duì)禁忌癥。隨著近代微創(chuàng)的發(fā)展，有學(xué)者采用有限切開結(jié)合LCP皮鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折也取得良好效果［9］。

對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯或粉碎性Pilon骨折或延誤治療的，往往不能立即行內(nèi)固定術(shù)，多數(shù)學(xué)者主張行分步延期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。首先是對(duì)腓骨進(jìn)行固定，采用外固定架保持肢體的長(zhǎng)度和力線，經(jīng)過2～3周的中間期，使軟組織條件得以充分改善以減少軟組織并發(fā)癥;再對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的切開復(fù)位內(nèi)固定。其優(yōu)勢(shì)在于即在一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥，又增加了關(guān)節(jié)面的復(fù)位效果;而且，牢固的內(nèi)固定可以縮短愈合時(shí)間，使患者早期功能鍛練。姚念東等［10］認(rèn)為該方法能很好的保護(hù)軟組織，對(duì)關(guān)節(jié)重建有良好的輔助作用。但這種延期的方法，會(huì)因骨折部位的纖維連接而使第二階段的切開復(fù)位變得異常困難。而且有時(shí)不得不進(jìn)行軟組織過多的剝離，再次增加軟組織并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 微創(chuàng)治療 隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，近年來利用微創(chuàng)技術(shù)治療Pilon骨折的報(bào)道逐漸增多。微創(chuàng)技術(shù)的核心是利用間接復(fù)位技術(shù)盡量減少骨折端不必要的暴露，注重保護(hù)周圍皮膚軟組織，避免損傷骨折端及周圍的血供，提高骨折愈合能力［11］。有學(xué)者主張適當(dāng)使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位［12］，同時(shí)結(jié)合外固定架穩(wěn)定骨折兩端。但對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎的III型Pilon骨折，關(guān)節(jié)鏡下很難達(dá)良好復(fù)位，而且使用外固定架固定必須有兩針固定于離地面較近的跟骨上易受污染而形成針道感染。其次，一般外固定架需跨踝關(guān)節(jié)固定，對(duì)早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。

5 手術(shù)治療的有關(guān)問題

5.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)的最好時(shí)機(jī)取決于軟組織狀態(tài)。小腿下端皮膚是全身微循環(huán)最差的部位，而且Pilon骨折時(shí)常造成局部軟組織損傷。Pilon骨折局部常出現(xiàn)腫脹，損傷初期12 h內(nèi)的腫脹多是由骨折血腫和肢體短縮造成的，8～12 h以后腫脹由皮內(nèi)血腫引起。皮內(nèi)水腫傷口很難一期愈合，手術(shù)造成的創(chuàng)傷會(huì)使局部皮膚微循環(huán)更差，易造成切口感染和不愈合等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間通常選擇在腫脹消退的時(shí)候［13］，通常在傷后7～14 d。如果推遲手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，超過3周，則血腫機(jī)化，骨折端吸收，手術(shù)操作較為困難，骨折難以解剖復(fù)位，遠(yuǎn)期療效不佳［14］。

5.2 切口選擇 治療Pilon骨折手術(shù)切口目前尚無統(tǒng)一意見，合適的切口應(yīng)符合下列3個(gè)要求:(1)便于骨折端暴露; (2)適合內(nèi)植物放置;(3)避開重要血管及神經(jīng)組織。有后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)雙入路，單一的后外側(cè)入路，單一的前外側(cè)入路，后外側(cè)和后內(nèi)前側(cè)雙入路。AO原則強(qiáng)調(diào)采用雙切口時(shí)需保證兩切開之間有7cm的距離，否則皮瓣易發(fā)生缺血壞死。但Howard等［15］認(rèn)為只要術(shù)中仔細(xì)操作，避免對(duì)軟組織過多干擾，間距小于7cm的皮膚切口也能取得良好的效果。

5.3 植骨問題 Ruedi-AllgowerIII型Pilon骨折常伴有明顯缺損，自體髂骨植骨可以使關(guān)節(jié)面得到支撐、增加骨折穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合［16］。填充骨缺損所用的自體髂骨應(yīng)切取大塊骨，按骨缺損形狀修剪，與松質(zhì)骨混合應(yīng)用以加強(qiáng)支撐作用;植骨時(shí)要適當(dāng)“矯枉過正”，因?yàn)樨?fù)重后復(fù)位的關(guān)節(jié)面常丟失一部分。多數(shù)學(xué)者主張植骨。

6 并發(fā)癥及其防治

高能量Pilon骨折，并發(fā)癥發(fā)生率很高，并發(fā)癥的處理是治療Pilon骨折的關(guān)鍵。(1)皮膚壞死:踝關(guān)節(jié)處軟組織少，血供差，術(shù)后常出現(xiàn)皮膚壞死。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，一般于7～10 d軟組織水腫消退后手術(shù)，術(shù)中操作應(yīng)輕柔、減少皮瓣剝離。對(duì)難以閉合的傷口，可采用游離植皮、帶血管蒂的游離肌皮瓣覆蓋。(2)感染:也是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生與創(chuàng)傷本身、手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的操作技巧均有關(guān)系。因此，在急診手術(shù)時(shí)應(yīng)徹底清創(chuàng)，盡量減少軟組織剝離;有報(bào)道認(rèn)為真空負(fù)壓引流術(shù)(VSD)對(duì)深部感染療效好［17］。(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:主要是關(guān)節(jié)軟骨的破壞及關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間固定造成的，術(shù)中應(yīng)盡可能完全整復(fù)關(guān)節(jié)面，早期主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。對(duì)于癥狀明顯、嚴(yán)重影響功能的，應(yīng)采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

總之，從文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)Plion骨折治療的臨床研究來看，制定合理而完善的術(shù)前計(jì)劃、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療以及根據(jù)軟組織損傷情況分期治療，降低了軟組織損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率，已顯示出其明顯優(yōu)越性。同時(shí)治療過程中踝關(guān)節(jié)早期功能鍛練，避免過長(zhǎng)時(shí)間固定能最大程度減少感染及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

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