高連珠

膀胱腫瘤(bladder tumor，BT)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤，新發(fā)BT病例中70%～75%為表淺性BT［1］。目前對于非肌層浸潤性BT患者(T2以內(nèi))，多以經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of the bladder tumor，TURBT)為主要治療方法，但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥較為多見。我院2005年8月～2010年8月采用TURBT聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤氣化電切術(transurethral vaporization of bladder tumor，TVBT)治療31例表淺BT，經(jīng)臨床觀察效果滿意［2］，現(xiàn)就其手術配合報告如下。

1 臨床資料

本組31例，男22例，女9例，年齡27～85歲，平均年齡65歲。初發(fā)者27例，復發(fā)者4例，其中開放性手術后腫瘤復發(fā)3例，TURBT術后腫瘤復發(fā)1例。因無痛性肉眼血尿就診者24例，體檢發(fā)現(xiàn)BT者4例，行開放性手術后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)者3例。腫瘤單發(fā)22例，多發(fā)9例?；颊咝g前行X線胸片、B超、膀胱CT及靜脈腎盂造影檢查，明確患者腎功能、上尿路有無積水、占位性病變以及有無膀胱周圍轉(zhuǎn)移。術前經(jīng)膀胱鏡活檢及病理診斷，其中移行細胞乳頭狀瘤3例，移行細胞乳頭狀癌16例，移行細胞癌12例。病理分級:G1期10例，G2期21例。腫瘤TNM分期:Ta－1N0M0。

本組31例患者均一次性切除BT，TURBT聯(lián)合TVBT時間為20～80 min，平均30 min，術中及術后均未予輸血。術后均留置三腔氣囊導尿管行持續(xù)或間斷膀胱沖洗，留置尿管時間3～10 d，平均5 d，拔管后觀察1～2 d，平均住院日8 d。20例術后當天出現(xiàn)輕度血尿，8～24 h后轉(zhuǎn)清，11例術后未見明顯血尿。本組31例患者中，5例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，未出現(xiàn)穿孔，術后僅1例出現(xiàn)膀胱痙攣。術后均常規(guī)給予腔內(nèi)化療。

2 巡回護士的配合

2.1 心理護理 得知患BT且需要接受手術治療，患者均會出現(xiàn)不同程度的焦慮心理。為保證手術順利進行，一方面采取通俗易懂的言語，結合圖片，向患者講解手術必要性及其優(yōu)勢，術后可能出現(xiàn)的癥狀和需要采取的護理措施，同時邀請術后康復患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立良好心態(tài);另一方面介紹科室技術力量，同時與家屬共同為患者提供情感支持，增強信心，以最佳心理狀態(tài)接受手術。術前戒煙，清潔腸道，防止術后早期排便。

2.2 物品準備 患者取截石位，所需儀器均擺放在術者右側(患者左側)，便于術者操作。術前準備好所需手術器械(電視監(jiān)視系統(tǒng)、攝像主機、冷光源等)，并預熱所有儀器，調(diào)節(jié)亮度和光源，準備電刀并設定好功率(氣化和切割功率240～280W，電凝功率50～75W)。將電切沖洗液接好并檢查是否通暢，設定膀胱灌注壓為4.90～5.88 kPa。

2.3 術中觀察 電切沖洗液要在適宜高度，一般與膀胱垂直距離60～70 cm，沖洗速度80～120滴/min為宜，膀胱沖洗液速度要及時調(diào)節(jié)，沖洗速度過快可致膀胱內(nèi)壓增加，誘發(fā)膀胱痙攣。速度過慢易形成血凝塊堵塞管道。術中膀胱內(nèi)液體保持在100～150 m l為宜，這時膀胱內(nèi)壓較低，可有效防止膀胱穿孔，同時亦防止壓力過大致組織水腫。術中密切觀察神志、心率、血壓、血氧、呼吸等重要生理參數(shù)變化，嚴防輸液過快或膀胱沖洗液吸收過多引起的水中毒。術畢常規(guī)留置三腔氣囊導尿管，作膀胱沖洗。

2.4 防止損傷 患者取截石位，防止因術者站位而使兩髖關節(jié)過度外展，引起局部肌肉拉傷。電刀負極板固定在患者大腿肌肉豐厚處，防止極板粘貼不牢或手術野敷料打濕過多引起的電灼傷。

2.5 保溫措施 膀胱沖洗液溫度應保持在25℃～30℃，過冷或過熱可誘發(fā)膀胱痙攣。手術過程中大量膀胱沖洗液可帶走熱量，使患者體溫下降，密切觀察患者體溫變化并及時控制沖洗液速度至關重要。同時調(diào)節(jié)室溫，注意給患者保暖。

3 洗手護士的配合

3.1 術前準備 熟悉手術流程及其所需器械和用途，充分估計術中可能發(fā)生的情況并做好術前準備。備齊膀胱鏡器械，開放手術所需器械和特殊物品。所有浸泡消毒器械均用生理鹽水充分沖洗并擦干待用，避免消毒劑刺激患者尿道黏膜致醫(yī)源性損傷。

3.2 術前配合 協(xié)助醫(yī)師常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單，再次用黏膜消毒液消毒尿道口，配合醫(yī)師將切口保護膜粘貼在尿道口周圍無菌敷料上，充分暴露尿道口，將尾端出口放入污桶內(nèi)，以便沖洗液從膀胱放出時直接流入桶內(nèi)，保持周圍敷料干燥。連接光源導束，與視頻轉(zhuǎn)換線一同用紗布捆綁固定于手術巾上，同時將沖洗袋接在入水孔處，閉孔器裝入鏡鞘，操作器與膀胱鏡鏡橋連接好，并將其與轉(zhuǎn)向器在器械臺上依次擺好，根據(jù)手術需要及時準確提供給手術醫(yī)師。

3.3 術中配合 遞送石蠟油于術者注入尿道口內(nèi)，再依次遞送閉孔器、鏡鞘、鏡橋、光源線和轉(zhuǎn)向器，協(xié)助醫(yī)師妥善連接，術中用5%葡萄糖液沖洗膀胱，保持膀胱內(nèi)膀胱鏡的清晰度，避免術中出血，影響視野。膀胱頂部BT可能電切圈難以達到，助手可在恥骨上或腹股溝區(qū)持續(xù)加壓，使瘤體進入術野，便于術者操作。此時膀胱充盈不可過大。膀胱側壁腫瘤可先行患側閉孔神經(jīng)封閉，電切類似前列腺電切，可向前推切，也可拉切，電切圈活動應與膀胱正面一致。后壁腫瘤則應固定電切圈位置，連同鏡鞘協(xié)調(diào)活動，或由下向上切，或由一側切向?qū)?。亦用圈套器套住瘤蒂，邊灼邊縮圈套逐一切除。輸尿管開口周圍腫瘤應多電切、少電凝，電凝時功率控制在40 W，防止術后瘢痕攣縮造成醫(yī)源性輸尿管口狹窄。保持引流通暢，膀胱呈空虛收縮狀，利于止血和創(chuàng)面愈合。

3.4 留取標本 止血完畢后，用ELLEK裝滿滅菌蒸餾水沖洗膀胱，利用壓力原理使膀胱內(nèi)離體標本進入玻璃瓶，再用紗布過濾使標本落在紗布上，用無齒鑷夾入指定器皿內(nèi)，待術畢裝入標本袋送檢。

4 體會

BT根據(jù)臨床分期、病理類型及患者全身狀況，選擇合適的手術方式尤為重要。楊德安等［3］研究顯示未浸潤肌層的BT患者行TURBT與膀胱部分切除術后復發(fā)率之間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，如輔以腔內(nèi)化療可降低腫瘤術后復發(fā)率，且TURBT可多次應用，操作相對簡單、損傷小、出血少、恢復快，并保留膀胱功能，提高患者生活質(zhì)量。由于肌層浸潤性BT行TURBT后5年生存率顯著低于根治性膀胱切除術(58.5%～69.0%對89%，P＜0.05)，因此不推薦對肌層浸潤性 BT患者行 TURBT［4］。近年隨著腔鏡技術發(fā)展，TURBT手術適應證逐漸擴大，有報道［5-6］采用根治性TURBT治療已侵犯肌層的T2～T4a期BT獲理想療效，亦有個案報道［7］TURBT聯(lián)合化療成功治愈T2N0M0小細胞性BT。以上均為護理工作提出更高要求。

對于Ta、T1期BT，目前主張TURBT為主要治療方法，但膀胱出血、穿孔等并發(fā)癥屢見不鮮。氣化電切是利用高頻瞬間輸出的電流通過氣化電極產(chǎn)生熱效應，使人體組織氣化并同步完成切割與凝血作用。我院史彥彬等［2］研究顯示TURBT聯(lián)合TVBT治療表淺BT，可降低手術難度、增加手術安全性及提高手術療效，值得臨床推廣。

近年隨著我院TURBT聯(lián)合TVBT廣泛開展，護理人員需要努力學習此項新技術。為保障手術順利進行，應充分做好各項術前準備。護理人員應熟練掌握儀器連接、性能及使用方法，熟記各參數(shù)。了解麻醉、手術操作順序及注意事項，對可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預防和應對措施應了然于胸，如注意沖洗液平面，避免氣體進入，引發(fā)意外;一旦高頻電刀膨化液斷流，可燒毀廣角鏡，膀胱內(nèi)視野不清，進而可能發(fā)生誤傷。術畢應仔細清點清洗器械，拆卸后沖洗器械管腔內(nèi)污垢，擦干上油。腔鏡器械由專人負責保管，每次使用后均進行嚴格檢查、登記與核對。

［1］ 陳梓甫.表淺膀胱癌的診斷和治療［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18(5):257-258.

［2］ 史彥彬，楊大強，孫毅倫，等.經(jīng)尿道電切聯(lián)合氣化電切治療淺表膀胱腫瘤31例［J］.淮海醫(yī)藥，2011，29(4)，301-302.

［3］ 楊德安，李慎勤，王洪偉，等.TURBT和膀胱部分切除術治療膀胱癌的比較與選擇［J］.臨床泌尿外科雜志，1993，8(1):27-28.

［4］ 李寧忱.膀胱癌診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:94-166.

［5］ Grob BM，Macchia RJ.Radical transurethral resection in the management ofmuscle-invasive bladder cancer［J］.JEndourol，2001，15 (4):419-423.

［6］ 李愛華，周 青.根治性經(jīng)尿道電汽化術切除侵犯肌層膀胱腫瘤的療效評估［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24(9):614-616.

［7］ Kanemiya T，Arai H，Murosaki N，etal.Primary small cell carcinoma of the bladder in which the bladder preservation was achieved by chemotherapy and transurethral resection［J］.Hinyokika Kiyo，2012，58(3):165-168.