崔業(yè)鈿 高 升 周建龍 沙永濤

(江蘇省如皋市第三人民醫(yī)院骨科 226351)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群的常見骨折，以往常采用非手術(shù)的牽引治療或丁字鞋外固定治療，保守治療有臥床時間長、并發(fā)癥及死亡率較高［1］等缺點。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及對生活質(zhì)量要求的提高，采取手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已成為治療股骨粗隆間骨折的首選。本院自2005年6月一2009年5月應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折患者42例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組42例，男31例，女11例。年齡42—73歲，平均年齡63.8歲。致傷原因:跌傷32例，車禍8例，高處跌落2例。按Evaus分型:I型4例，II型8例，Ⅲ20例，Ⅳ型10例。合并高血壓13例，糖尿病7例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理所有患者入院后均行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，以減少疼痛。常規(guī)行術(shù)前檢查，對合并內(nèi)科疾病患者，內(nèi)科會診后積極治療，將血壓、血糖控制穩(wěn)定后手術(shù)治療。一般在入院后3—10天。

1.2.2 手術(shù)方法持續(xù)硬膜外麻醉或全麻下仰臥于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊高，在C臂機X線機指導(dǎo)下將患肢外展、內(nèi)旋，正側(cè)位透視顯示復(fù)位滿意后于大粗隆向遠側(cè)作稍偏后的外側(cè)切口，長約8—14cm，顯露股骨大粗隆下及股骨上段，在大粗隆下2—3cm，在定位器引導(dǎo)、C臂機的監(jiān)視下打入導(dǎo)針，三聯(lián)擴孔器擴孔，通過導(dǎo)針置入測量好的加壓滑動鵝頸釘頭釘，拔除導(dǎo)針套入鵝頸鋼板，鋼板以皮質(zhì)骨螺釘固定，置入加壓滑動鵝頭釘加壓釘帽，沖洗術(shù)區(qū)，放置皮管引流，逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3—5天，術(shù)后盡早行患肢功能鍛煉，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后第一天即鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉，3—4天起活動髖、膝關(guān)節(jié)，14天拆線，術(shù)后4—6周扶雙拐下地，傷處部分負重行走，對粉碎嚴重及骨質(zhì)疏松患者，適當(dāng)推遲下地行走時間，定期復(fù)查攝片，待X線顯示有骨愈合征象后方可扶拐行走。

2 結(jié)果

本組42例隨訪均完整，隨訪時間8—36個月，平均18個月，采用Harris療效評定標(biāo)準，屈髖正常，無跛行，無疼痛者為優(yōu);稍有跛行，無疼痛者為良;跛行明顯，有疼痛者為差。評定結(jié)果:優(yōu)8例，良2l例，差l例，優(yōu)良例97.6%。骨折全部愈合，愈合時間4—8個月，平均5.3個月，其中1例因患者骨質(zhì)疏松，術(shù)后鍛煉欠佳影響關(guān)節(jié)功能。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年患者，以往的保守治療需長期牽引和臥床，易并發(fā)肺部感染、靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，還可并發(fā)髖內(nèi)翻，肢體短縮等畸形。隨著人們生活水平的不斷提高，現(xiàn)代內(nèi)固定材料及手術(shù)治療方法的不斷進步，采取手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療股骨粗隆間骨折的首選。

3.2 DHS是A0/ASIF組織為股骨粗隆間骨折而改進設(shè)計的內(nèi)固定材料。它通過髓內(nèi)拉力螺紋釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤蛡?cè)方套筒的鋼板，使股骨頭頸段與骨干固定為一體，能有效防止髖內(nèi)翻，并使粗隆間骨折有一個可靠的支架。髖螺釘可在套筒內(nèi)軸向移動，可避免釘端穿透股骨頭或髖臼。其釘板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)要求，且有動力加壓、靜力加壓和張力帶作用，不易發(fā)生髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形，達到堅強內(nèi)固定的目的。權(quán)日等［2］認為DHS已成為治療股骨粗隆間骨折的一個標(biāo)準內(nèi)固定器。

3.3 DHS內(nèi)固定常見的并發(fā)癥有感染，深靜脈血栓形成，頭釘切割與退出股骨頭頸，頭釘斷裂，鋼板級螺釘折斷、松動，髖內(nèi)翻，骨不連等。上述并發(fā)癥發(fā)生于應(yīng)用早期。隨著人們對DHS認識的加深合手術(shù)技術(shù)的提高，這類并發(fā)癥已明顯減少。多數(shù)學(xué)者認為DHS抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，特別是骨質(zhì)疏松的老年患者，這種不穩(wěn)定更為明顯。我們認為預(yù)防這一類并發(fā)癥，一是嚴格按手術(shù)規(guī)范操作，復(fù)位和導(dǎo)針經(jīng)C型臂X線機確認滿意后方可安放內(nèi)固定;二是股骨頭頸部前上區(qū)骨質(zhì)較疏松，應(yīng)盡量避免髖螺釘固定在此區(qū)域;三是在行內(nèi)固定治療的同時盡量減少對骨折部位血液循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合;四是對于粉碎性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，在應(yīng)用DHS內(nèi)固定的同時，可在偏上1/3股骨頭頸區(qū)域打入一枚中空螺釘，髖螺釘，中定釘形成子母釘，分別位于股骨頸上下邊緣，使整套內(nèi)固定系統(tǒng)抗旋、抗壓能力進一步提高，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王亦思.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第三版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:865.

［2］權(quán)日，徐國洲，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，201l，17:713.