彭華，李艷成，賀斌，黃流清，陳瑛，靳哲，趙忠新

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200000）

教會(huì)醫(yī)學(xué)生編寫“故事”
——神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)查房體會(huì)

彭華，李艷成，賀斌，黃流清，陳瑛，靳哲，趙忠新

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200000）

神經(jīng)病學(xué)；教學(xué)查房；體會(huì)

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)生從書本理論走向臨床實(shí)踐的第一步。神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容繁雜，診斷治療有自己的特點(diǎn)，特別是診斷分定位和定性診斷，更加注重醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。如何在教學(xué)查房中融入不同的教學(xué)模式，如何讓醫(yī)學(xué)生在神經(jīng)科疾病的接診，查體及疾病分析、診斷和治療中，結(jié)合以前學(xué)過的病理生理、解剖等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行縱向思維，在患者病情特點(diǎn)分析中進(jìn)行鑒別診斷的橫向思維訓(xùn)練，如何穿插人文教學(xué)等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，是我們應(yīng)著重思考的問題。一次教學(xué)查房，就像編寫一個(gè)故事一樣，包括所要采訪的故事的內(nèi)容、發(fā)展、原因以及故事的解決方案。

1 故事的主人公

挑選病例：在挑選病例方面，往往選擇醫(yī)學(xué)生在生活中比較常見的或具有特征性臨床表現(xiàn)的疾?。喝缒X梗死、癲癇。挑選病例后，讓醫(yī)學(xué)生在課下先在理論知識(shí)方面做好準(zhǔn)備。然后按照接診患者的順序進(jìn)行病史的詢問、查體、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療。

2 故事的過程

故事的過程即疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。詢問病史時(shí)要注重對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文教育，且在此過程中PBL教學(xué)法和歸納教學(xué)法并用。

先讓一名醫(yī)學(xué)生詢問病史，其他醫(yī)學(xué)生提出相應(yīng)的補(bǔ)充詢問。教師在詢問病史前，提醒醫(yī)學(xué)生注意問診時(shí)要仔細(xì)、態(tài)度要親切溫和，給予患者適當(dāng)?shù)恼Z言安慰。在此過程中融入人文教學(xué)，注重對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，這是一位好醫(yī)生最重要的品質(zhì)和素養(yǎng)。下面以癲癇病為例。醫(yī)學(xué)生詢問完病史后，教師提出問題：“癲癇是一個(gè)發(fā)作性疾病，在神經(jīng)內(nèi)科疾病中，發(fā)作性疾病很多，如癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、頭痛、頭暈等，這些發(fā)作性疾病的問診內(nèi)容應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？”首先我們應(yīng)確定是發(fā)作性疾病還是持續(xù)性疾病，發(fā)病是否有誘發(fā)因素，發(fā)病的主要癥狀是什么（包括性質(zhì)、部位和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率），有沒有伴隨癥狀、加重和緩解因素，疾病的病程是進(jìn)展性還是緩解性，既往有無類似發(fā)作病史和誘發(fā)本疾病的病史：如腦外傷、產(chǎn)傷等。然后教師再次給出問題：“結(jié)合癲癇這個(gè)病例，在問診中還有哪些內(nèi)容沒有詢問到？”結(jié)合病例，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)歸納總結(jié)，具體問題具體分析，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)分析的能力。

3 故事的內(nèi)容

故事的內(nèi)容即分析病因：神經(jīng)科疾病的查體與其他內(nèi)科專業(yè)的查體不同，有自己的特點(diǎn)。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)，我們可以選擇有陽性體征的患者，以激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在過去的教學(xué)中，筆者對(duì)神經(jīng)科查體教學(xué)主要采取了分層次教學(xué)方法，將查體分成幾部分，包括意識(shí)、皮層功能、語言、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、深淺反射和病理反射。讓每名醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與查體。這樣就把神經(jīng)系統(tǒng)繁雜無序的查體條理化、系統(tǒng)化了，讓醫(yī)學(xué)生對(duì)神經(jīng)科的查體學(xué)會(huì)從繁到簡的歸納，然后再從簡到繁的細(xì)化，把知識(shí)歸納和知識(shí)拓展結(jié)合起來。

如意識(shí)方面的查體：醫(yī)學(xué)生檢查了患者的意識(shí)以后，從意識(shí)內(nèi)容和意識(shí)水平方面進(jìn)行分析：意識(shí)內(nèi)容包括哪些，意識(shí)水平包括哪些，這個(gè)患者有沒有意識(shí)水平和意識(shí)內(nèi)容的改變。檢查患者有無失語，如果有，是運(yùn)動(dòng)性失語、感覺性失語還是命名性失語，如果是運(yùn)動(dòng)性失語，是完全性還是部分性，什么是運(yùn)動(dòng)性失語，病灶的部位定位在什么地方等問題。讓醫(yī)學(xué)生從查體中學(xué)會(huì)如何條理有序地進(jìn)行思維判斷，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生神經(jīng)病學(xué)的定位思維能力。比如在檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)時(shí)應(yīng)該再細(xì)分為：一般運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。一般運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括肌肉形態(tài)和肌肉容積、肌張力和肌力，細(xì)化到肌力方面，分為近端肌力和遠(yuǎn)端肌力，教師在查體過程中提出問題：檢查肌力的方法是什么，反映的是哪塊肌肉的肌力，是肱二頭肌還是肱三頭肌。這樣就把肌力和學(xué)過的解剖學(xué)知識(shí)聯(lián)系起來了，對(duì)這一部分教師還可提問：肌力分為幾級(jí)，結(jié)合本病例，患者的肌力是怎樣的，歸納總結(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)是上單位運(yùn)動(dòng)損害還是下單位運(yùn)動(dòng)損害，上單位運(yùn)動(dòng)損害和下單位運(yùn)動(dòng)損害的鑒別點(diǎn)是什么，如果該患者是上單位運(yùn)動(dòng)損害，哪些特點(diǎn)符合上單位運(yùn)動(dòng)損害，神經(jīng)病學(xué)理論中上單位的通路有哪三級(jí)神經(jīng)元，這三級(jí)神經(jīng)元是如何聯(lián)系的。這樣從臨床的病例結(jié)合理論知識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的興趣，讓以前枯燥的理論知識(shí)形象化，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐聯(lián)系基礎(chǔ)理論的縱深思維能力。

4 故事的分析

故事的分析即對(duì)患者進(jìn)行診斷和鑒別診斷。詢問病史和查體結(jié)束后，讓醫(yī)學(xué)生總結(jié)該患者的病情特點(diǎn)、主要的陽性體征和重要的陰性體征。教師根據(jù)歸納總結(jié)的病情特點(diǎn)提出：定位診斷和定性診斷是什么。在患者的查體過程中，隨著對(duì)其陽性體征和陰性體征的分析，定位診斷的思路基本就形成了。然后確定進(jìn)一步應(yīng)做哪些檢查和檢驗(yàn)幫助鑒別，同時(shí)制訂下一步的診斷計(jì)劃。在鑒別診斷中，我們可以根據(jù)神經(jīng)科疾病定性診斷的八大方面，在每一個(gè)方面中逐一進(jìn)行鑒別。在這個(gè)過程中，教師應(yīng)教會(huì)醫(yī)學(xué)生定位診斷和定性診斷的臨床思維能力。在這一步教學(xué)中，主要是讓醫(yī)學(xué)生了解如何根據(jù)患者的病情特點(diǎn)進(jìn)行歸納分析，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)、了解神經(jīng)科疾病定位和定性診斷的方法和思路。

5 故事的解決方案

患者的治療應(yīng)結(jié)合患者的病因和發(fā)病機(jī)制，針對(duì)病因和病理生理機(jī)制進(jìn)行治療。一方面便于醫(yī)學(xué)生對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制和治療學(xué)進(jìn)行記憶。另一方面，也使醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)治療。更重要的是可以使醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)文獻(xiàn)的檢索和查閱，在文獻(xiàn)檢索和查閱中了解該疾病的一些研究進(jìn)展，開闊視野、拓展思路，并且也使醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)總結(jié)和歸納，為醫(yī)學(xué)生把科研成果運(yùn)用到臨床奠定基礎(chǔ)。蕢

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1671-1246（2012）12-0067-02