楊連柳 楊梅

1 病例摘要

患兒:女，4歲，以“發(fā)熱4d”而入院，患兒于4d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高可達(dá)39.5℃，予以口服退熱藥后熱能退，易反復(fù)，無(wú)咳嗽，無(wú)流涕，伴有咽痛，在當(dāng)?shù)卦\所就診后診斷為“急性化膿性扁桃體炎”，予以“頭孢地嗪0.5”2次/d靜脈點(diǎn)滴后，患兒仍熱，故來(lái)我院就診，自發(fā)病以來(lái)，患兒無(wú)腹痛及腹瀉，無(wú)尿頻及尿痛，時(shí)有乏力，無(wú)胸悶及氣短，食欲尚可，睡眠好，門診擬“熱待查”而收入院，在門診行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞18.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.42，淋巴細(xì)胞0.56，紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白1108/L，血小板140×109/L。

入院查體:T38.5℃，P110次/min，R30次/min，W15kg，Bp90/60mmHg，神智清楚，精神尚好，呼吸略促，口周不發(fā)紺，未見(jiàn)吸氣性三凹征，頸部可觸及直徑約1cm左右大小淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，全身皮膚黏膜未見(jiàn)皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約0.2cm，對(duì)光反射靈敏，咽部充血，扁桃體腫大，可見(jiàn)膿性分泌物。頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率110次/min，心音有力，律齊。腹平軟，肝肋下約3.5cm質(zhì)軟，無(wú)觸痛，脾肋下約2.5cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，腸鳴音活躍，生理反射存在，病理反射未引出，肢暖。

入院診斷:熱待查，擬診分析:①急性化膿性扁桃體炎:發(fā)熱，咽痛，扁桃體可見(jiàn)膿性分泌物，外周血象可見(jiàn)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高。②傳染性單核細(xì)胞增多癥:發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，皮疹，可伴隨有咽峽炎，扁桃體膿性分泌物，肝、脾腫大，外周血象可見(jiàn)白細(xì)胞升高，淋巴比例升高，肝功、心肌酶升高，異形淋巴超過(guò)10%。③川崎病:發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，球結(jié)膜充血，口唇皸裂，草莓舌，手足可有硬性水腫，可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，外周血象白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，血沉增快，c反應(yīng)蛋白升高，心彩可見(jiàn)冠脈擴(kuò)張，入院后輔助檢查，血常規(guī)示白細(xì)胞20.2×109/L，中性0.25，淋巴0.73，細(xì)胞形態(tài):異形淋巴20%，血沉正常，C反應(yīng)蛋白30 mg/L，類風(fēng)濕因子陰性，抗“O”正常，乙肝兩對(duì)半全部陰性，肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶85 u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶95 u/L，肝炎標(biāo)志物:甲、丙、戊型肝炎病毒Igm抗體均為陰性，腎功正常，心肌酶譜:肌酸激酶48.2 u/L，大便正常，尿常規(guī)正常，X線胸片示心肺未見(jiàn)異常，腹部彩超:①肝臟略大，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。②脾臟腫大，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。③雙腎聲像圖未見(jiàn)明顯異常。④未見(jiàn)腹腔積液。綜上所述，根據(jù)患兒的癥狀，體征以及輔助檢查，該患兒可明確診斷為:傳染性單核細(xì)胞增多癥，給予抗炎，抗病毒，保肝，營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后，患兒熱退，扁桃體膿性分泌物逐漸消失，肝、脾肋下仍可觸及，肝功能復(fù)查較前下降，異形淋巴復(fù)查較前下降，心肌酶復(fù)查下降不明顯，帶藥出院。囑其注意休息，嚴(yán)禁參加運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查肝功，心肌酶，細(xì)胞形態(tài)以及腹部彩超。

2 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染所致的急性傳染病，本病多見(jiàn)于兒童及青少年。6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染，15歲以上感染后，多出現(xiàn)典型癥狀，發(fā)病后可獲持久免疫力，第二次發(fā)病罕見(jiàn)，臨床上以發(fā)熱，咽峽炎，淋巴結(jié)及肝脾大，外周血象中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞等為其特征[1]。如果咽部及扁桃體繼發(fā)鏈球菌感染時(shí)(反應(yīng)蛋白會(huì)升高)，該患兒初期只表現(xiàn)在發(fā)熱，伴隨有扁桃體膿性分泌物，所以容易誤診為“急性化膿性扁桃體炎”，但隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，肝、脾大，異形淋巴比例增高，外周血象白細(xì)胞升高，淋巴細(xì)胞比例升高，所以考慮患兒為“傳染性單核細(xì)胞增多癥”，所以在臨床上發(fā)現(xiàn)發(fā)熱，伴隨扁桃體膿腫分泌物的患兒應(yīng)多考慮，若單純抗炎治療后癥狀不緩解，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)淋巴結(jié)腫大，有無(wú)肝、脾大，異形淋巴比例是否升高，避免誤診誤治。本病常有自限性，如無(wú)并發(fā)癥則大多良好，病程約1～2周，但亦可反復(fù)，少數(shù)患者則呈緩慢恢復(fù)，如低熱，淋巴結(jié)腫大，乏力等，可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月之久，本病病死率1%～2%，因并發(fā)中樞或周圍神經(jīng)麻痹引起呼吸衰竭所致，其他少數(shù)死于并發(fā)脾破裂、腦膜炎、心肌炎[2]。

[1]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué).第6版．

[2]褚福棠.實(shí)用兒科學(xué)．